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病例一般资料

姓名：谭**，女，27，就诊时间：-10-13；

发现乳房肿物半年余

一般情况：已婚流1育0，欲调理身体备孕。性格外向中夹着内向，做事认真但有些固执，平素不喜吹空调，冬天着厚衣，手足易冷，口不干口苦；

病史：二年前意外怀孕，人流后未注意休息，加之近一年来工作压力大，情感常有波折，因而眠质量较差，以入睡难、睡着后梦太多、半夜容易醒来而且醒后再入睡费时过久，遂精力与体力渐且不支，特别是近来2月来感到动则身乏，思则神疲，喜叹息，常郁闷，稍作勉强劳累即头痛头昏，虽月经周期尚准，但月经量渐少，四天尽，只有第二三天稍多，第四天几无；半年前检查右乳上限发现乳房纤维腺瘤0.9*0.8cm，月经前肿块似胀大、能触及，触之则痛，与此同时经前七天乳房开始胀痛，至月经前第一天胀痛十分明显，几乎不能碰及全乳，同时伴既烦躁易怒，又压抑喜悲，月经来后即渐缓肿块渐小，烦怒忧悲渐去，但经来后腰酸痛楚又起，至月经干净则乳房胀痛全去，情绪平衡，腰痛也消；舌淡红苔薄白，脉沉弦细弱尺弱明显，皮肤干燥欠华润，二便可，白带正常；预计近期月经即将来潮，乳房已有胀痛，心情已有烦忧，诊治：肝郁痰瘀互结，肝肾虚弱，先疏肝透络兼补其肾，控制经前诸多不适。

逍遥散加减：柴胡10白芍15当归10熟地15薄荷5炮姜2.5炒白术10甘草5菟丝子10麦芽30剌蒺藜15香附10：七剂；每天一剂，煎煮二次，分三次，饭后温服。

-10-27：药后最大变化有二点：一是睡眠改善，随之精力及体力好转；二是经前经期不适明显改善，包括经前乳房痛、心烦悲忧明显减轻，至月经来即从未有过的神清气爽，腰痛也有所减轻，经血变得红活，量稍增；胃口佳，二便调，但食量仍不大，多食则易饱胀，性子仍偏急躁，皮肤仍干燥，面色仍欠华润，舌稍暗苔薄白，脉沉弦细。效不更方，上方加山萸肉10山药10川芎5：14剂，服20.5天。

-11-10：药后睡眠持续好转，达到落枕即眠，一觉到天亮，晨起精力充沛，白天已无倦感，二便调，近日月经将至，稍有乳胀心烦之不适，舌淡暗苔薄白，脉弦细尺弱。治疗兵分二路：

1、立足疏肝气兼化痰结，用彭氏四逆瓜蒌汤加：柴胡10白芍15当归10熟地15甘草5瓜蒌壳15乳香10天花粉20穿山甲1夏枯草10土贝母10麦芽30剌蒺藜15：五剂。

2、着力补肝肾兼疏肝气：调肝汤+逍遥散加减：柴胡10白芍15当归10熟地15甘草5山萸肉10山药10巴戟10鹿角霜10蜂房10阿胶10麦芽30剌蒺藜10：七剂。

3、着力痰瘀互结乳络，兼补肝肾，下次做蜜丸，以消乳癖。

-12-9：第一类药后乳胀立减，准时来潮；经净后接着服第二类药，睡眠更加深沉，饮食、二便、精力与体力均可，舌稍暗紫苔薄白，脉弦细尺弱，乃从肝肾气血弱虚之本与痰瘀互结之标入手，瞄准乳房纤维腺瘤，药丸治之。方选加味化铁丸+调肝汤+血肉补肾药：威灵仙30楮实子30当归30白芍15川芎15鹿角霜15露蜂15白芥子10鸡血藤30乳香10没药10三棱10莪术10穿山15菟丝子15山萸肉30熟地15山药10巴戟15肉苁蓉30仙灵脾10海藻20甘草10香附10胆南星10炙甘草5：7剂+大海马30克+紫河车60克：做成蜜丸。每次6克，每天2-3次，饭后温开水送服。

-4-5：告知：半年前乳腺钼靶显示，药乳腺纤维瘤只剩0.2*0.3cm，更欣喜的是身体状况一直维护良好，并于年元月顺产一男婴，现已二岁多。

病案解析

1、乳腺囊性增生与乳腺纤维腺瘤说约：单纯性乳腺囊性增生一般都可能通过中药药治愈，而四级以上的囊性小叶增生容易出现恶变，主张手术治疗，而乳腺

2、纤维腺瘤属良性乳腺肿瘤，虽生长缓慢但西医也主张手术。西医认为与卵巢分泌功能紊乱，雌激素如泌乳素和雌二醇升高有关。中医认为与肝气郁结和冲任失调有关，其本在肾气虚之不足与肝气郁之有余，久之则痰瘀互结于乳腺之故也。

陆德铭“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。中医看来，乳房与子宫相同，同为肝经所过，故乳房胀痛与痛经有相类之处。其治疗，实者肝郁气滞血瘀立足于肝，虚者肝肾冲任不足着力于肾，而不少病例是既有肝郁之实、肾亏之虚，因而治疗多是围绕着肾与肝进行，只是侧重点不同而已。临床上，正真要治疗消除乳房胀痛容易，逍遥散常是主力之方，如湖南彭坚教授对于肝郁（如经前有乳胀、乳痛，心烦，或经来有块，白带增多，舌红瘀紫等），用四逆栝蒌汤加减，效称满意；但要消其增生之小叶囊肿和纤维瘤，其病本多是冲任失调（如经行量少，色淡，经前经后乳房隐痛，得热则舒，扪之难以有块，郁闷，腰酸乏力，面白，舌淡，或有瘀斑），则必须以调摄肝肾冲任为主，兼以疏肝活化痰瘀，如广西妇科圣手班秀文直接用调肝汤+仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子治疗乳腺增生，每创佳绩。实践发现，乳房胀痛容易消除，乳腺囊肿缩小或消除次之，最难治的是乳腺纤维瘤。因此，现代中医也要盯住其囊肿的大小与分级，纤维瘤的大小与进度，必要时，手术治疗仍是上策。

3、关于彭氏四逆瓜蒌散：一般的乳腺小叶增生症，如果表现为月经前乳房胀痛，月经过后月经即消，用逍遥丸、柴胡疏肝散、沈绍功疏肝透络散（四逆散+地龙，鸡血藤，木香，水蛭，丹参，川楝子，玄胡等）即可。但对于乳腺囊肿和乳腺纤维瘤来说，得用四逆散+神效瓜蒌汤（治乳痈之专方，瓜蒌，柴胡，白芍，当归，乳香，没药，甘草等），用之临床仍嫌其、活血化痰与软坚散结之力不够，彭坚氏再加海藻，夏枯草，穿山甲，土贝母，以清热化痰、软坚散结；加天花粉，王不留行，急性子活血化痰，软坚散结；再加炒麦芽，白蒺藜，加乳散结；认为加上这些活血化痰、软坚散结的药物，有助于四逆瓜蒌散改善患处的充血与水肿，抑制胶原纤维的合成，对于本病有标本兼治的效果。

4、关于加味化铁丸：出自《本草纲目》，由威灵仙和楮实子二药组成。加味化铁丸为湖南名医彭崇让方，由威灵仙楮实子三七30琥珀30穿山甲30土贝30组成。威灵仙治鱼骨鲠喉，威言其药之猛，灵仙方其验也。是一味化痰软坚的要药；而楮实子是补益之药，尤其是补肾之药，如还少丹，驻景丸均有此品；更重要的是，《本草纲目》载其也有治疗骨鲠，肯有软坚散结的效果。两药相加，刚柔相济，名曰“化铁”，实则平和，针对虚、瘀、痰诸多增生等有形之疾乃合拍之方。彭氏再加三七，琥珀、穿山甲、土贝母，命之为“加味化铁丸”，效更熨贴也。但要想使增的组织缩小或软化，似仍需再加两类药，一是软坚活血痰药，如二海，棱莪，消瘰丸等；二是补肾补脾益精益气之药，如补中益气汤，调肝汤、肾气丸、大海马、九香虫等。本案至丸药阶段即是加味化铁丸合调肝汤+血肉有情之补肾益精血药，意取于此也。

跟师心得

1、文献复习：乳腺纤维腺瘤是乳房常见的良性肿瘤，高发年龄为20~30岁，好发于乳房外上象限，肿块增大缓慢，质硬，似橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。《外科正宗》云“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”故中医病名为乳核。清·顾世澄《疡医大全·乳痞门主论》曰：“乳癖……多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也。或因冲任失调，气滞痰凝所致。”，阐明了它的病因病机。清·余听鸿《外证医案汇编》云：“治乳症，不出一气字定之矣......痰气凝结，为癖、为核、为痞。气阻络脉，乳汁不行，或气滞血少，涩而不行。若治乳从一气字著笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，夹理气疏络之品，使乳络舒通……气行则血行……自然雍者易通，郁者易达，结者易散，坚者易散。”强调了治疗该病时理气的重要性。现代医学认为本病发生与卵巢功能旺盛,雌激素水平升高或乳腺局部组织对雌激素作用的敏感性增高有密切的关系。因为该病少数有恶变的可能性,所以西医主张手术切除治疗，但术后也有再发可能。有资料报道，对内分泌紊乱,雌激素绝对升高,孕酮绝对降低的患者,用中医药调节内分泌优于西医的方法,虽然中医药难以消散乳腺纤维腺瘤,但对于可能存在的微小的乳腺纤维腺瘤,中医药可起到上工治未病之效,通过疏肝理气、化痰散结、活血化瘀起到防瘤、抑瘤的作用。

2、病案分析：患者27岁，女性，“性格外向中夹着内向，做事认真但有些固执”这易于肝郁和“不喜吹空调，冬天着厚衣，手足易冷”阳虚的体质为其奠定了一个易于患该病的基础。经前乳房胀痛和腰酸痛楚说明患者病性为虚实夹杂。痛分虚实，实则不通则痛，虚乃不荣则痛，患者乳房胀痛为肝郁痰凝实症，腰痛酸楚为肝肾亏虚的虚症。痛症不仅分虚实，亦分主次，且有标本，急则治标，缓则治本。肝郁为标，肝肾亏虚为本。《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”，痰瘀郁均可以用气来贯通，痰之为物，随气升降，无处不到，气滞可生痰。又因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。

3、用药思路分析：曾老师先开郁后进补，待患者气郁引起诸症明显好转，再兵分两路，其一在疏肝的基础上运用彭氏四逆瓜蒌汤针对痰、瘀一网打尽，气顺无生痰之源，血瘀无气滞之因，此时痰瘀犹如瓮中之鳖手到擒来。其二亦在疏肝基础上运用调肝汤补益肝肾气血，方中以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药炙甘草健脾和中。傅青主云：“何以虚能作疼哉？盖肾水不能生木，木土相争，则气必逆，故而作疼。”又云“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。”治标补本后，患者月经规律来潮，已无乳房胀痛和腰酸等经行诸症，睡眠深沉，饮食、二便、精力与体力均可，说明她已经处于阴阳平调，正气存内的平和状态，万事俱备后瞄准乳房纤维腺瘤，药丸缓图之，运用攻补兼施的方法，祛邪不伤正，扶正助祛邪。其中加味化铁丸软坚散结，调肝汤加血肉补肾药以调摄冲任，冲脉：为“血海”，与肾经并行；任脉：为“阴脉之海”，主一身之阴，凡精、血、津液部属任脉总司。实验研究证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展，同时为患者备孕铺路，确实效如桴鼓。

（此病案由曾庆明名中医传承工作室黄琼医生整理供稿）