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乳癖肝郁脾虚案

厉某，女，40岁，已婚，年1月16日（农历丁酉年十一月三十，小寒）初诊。

第一步、四诊审证——打开病锁之钥

主诉：双侧乳房胀痛伴有肿块半年余。

望诊：中年女性，面色红润，舌质红，苔薄黄。

闻诊：呼吸及言语间口中有异味。

问诊：双侧乳房胀痛伴有肿块半年余，外院诊断“乳腺增生病”，经前乳房胀痛加重，月经量少，色红，有血块，腹胀，纳谷不馨，夜寐不安。平素生活压力较大，心烦易怒，乏力。既往无慢性病病史。乳腺彩超示：双乳腺体结构紊乱，右乳外上可探及多个低回声区，最大者约1.5㎝×0.5㎝×0.5㎝。

切诊：双侧腋窝淋巴结未触及；脉弦数。

审证：肝郁脾虚→气滞血瘀，痰气交阻→郁而化火。

第二步、审证求因——寻求病门之枢

患者平素情志抑郁不舒，乳房胀痛有肿块，月经有血块，此为肝气郁滞的表现；腹胀，纳谷不馨，为脾失健运之象。二、脉弦数。节气时值小寒，冬月闭藏，脉应沉以搏。脉见弦象，主肝经气郁；数脉主热。三、患者自述生活与工作压力较大，抑郁寡欢，且生气时症状加重。综合上述信息，可明确病因是：内因——情志因素。

第三步、求因明机——探究疗病之径

现代医学的“乳腺增生病”隶属于中医学的“乳癖”范畴。患者平素生活压力较大，情志抑郁。肝主疏泄，宜升发而疏散，若情志不畅，则郁久伤肝，致气机郁滞。肝气郁结则木不疏土，木郁土壅，脾失健运，升降失常，症见腹胀，纳谷不馨，四肢乏力。高秉钧对此也有论述,言“阳明胃土最畏肝木,肝气有所不舒,胃见木之郁,惟恐来克,伏而不扬,气不敢舒。”乳房疾病同肝脾密切相关。薛己《外科枢要》言：“乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。”肝气郁滞，蕴结于乳络，经脉阻塞不通，轻则不通而痛，重则肝郁气血运行失畅，气滞血瘀结聚成块。清《竹林女科证治》言：“盖妇人凡事多忧思恚怒，忧思太过则气结而血亦结，恚怒太过则气逆而血亦逆，甚则乳硬胁痛”。脾虚则化生气血无力，聚湿成痰，痰成则气行愈加不利，痰气相互搏结，壅于乳络则为乳癖。肝郁日久，郁而化火，上扰心神则心烦易怒，夜寐不安。其病机为：肝郁脾虚→气滞血瘀，痰气交阻→郁而化火。求因明机需明辨标本：肝郁脾虚是本，气滞血瘀，痰气交阻，肝郁化火是标。

第四步、明机立法——确立治疗之圭

既然病机是“肝郁脾虚→气滞血瘀，痰气交阻→郁而化火”这逐步递进的三层病机。相应的治法应紧扣病机提出，即疏肝解郁，理气健脾，化痰散瘀，清热泻火。此病主要是由于肝木不舒，胃土壅滞所致，对于此种肝郁脾虚的证型，陈远公、高秉钧都指出了,调肝是治疗疾病的根本“治法不必治胃，但治肝而肿自消也”。由此可确立战略步骤，首先重在肝，其次在脾胃。

第五步、立法组方——部署疗疾之阵

立法组方，根据所立之法“疏肝解郁，理气健脾，化痰散瘀，清热泻火”确立选方。

首先应疏肝解郁，理气健脾。可以参见《内科摘要》加味逍遥散。方由当归、芍药、茯苓、白术、柴胡、牡丹皮、山栀、甘草组成。其次应化痰散瘀，清热泻火。参考《外科真诠》和乳汤。方用蒲公英，金银花，当归，川芎，香附，青皮，浙贝母，甲珠，桔梗，甘草。

本案乳房肿块、心烦易怒等症状，皆是痰气交阻、郁而化火的外在表现，因而用药时注重理气化痰，解郁清火。其病机要点在于气机失常，而无血虚之证，故不用当归、川芎、芍药等补血之药。腹胀、乏力等脾虚之象皆是由于肝气郁结，木郁土壅所致。因此用药无需茯苓、白术等补脾药，以生麦芽、鸡内金健运脾土即可。其余药物选用理气化痰、解郁清火之品。

第六步、组方用药——派遣攻守之兵

处方：青皮10g八月札10g鳖甲15g浙贝10g郁金10g蒲公英30g板蓝根20g黄芩15g茵陈15g鸡内金20g田基黄30g垂盆草30g生麦芽30g

7剂，水煎服，一日一剂，早晚餐后温服。

一、疏肝解郁，理气健脾

青皮味辛，功能疏肝破气，消积缓滞。八月札疏肝理气，散结；郁金，开通郁滞之气。生麦芽、鸡内金，健运脾土。

二、化痰散瘀，清热泻火

鳖甲，“去血气，破癥结”，滋阴清热，软坚散结，可收敛外散太过之肝气，同辛散药相配伍，散中有收。浙贝清热散结；蒲公英，入肝胃经，清热解毒，消痈散结。《滇南本草》载：治妇人乳结。板蓝根，入肝胃经，清热解毒，凉血活血。黄芩，清泻相火，张洁古：“利胸中气，消膈上痰。”茵陈，清肝胃之火。垂盆草、田基黄，二药专清肝火以收功，入肝经清热解毒，散瘀消肿。

年2月20日（戊戌年正月初五、雨水）复诊。

患者续服前方共计三十余付，今来复诊，乳房胀痛、腹胀、乏力等症状改善，刻下：时有右侧乳房胀痛，心烦易怒，夜寐欠安。近日胸部CT示：胸膜结节。无咳嗽、咳痰，纳可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦数。

处方：郁金10g青皮10g合欢皮10g八月札15g蒲公英20g垂盆草30g板蓝根20g茵陈10g浙贝15g山栀10g酸枣仁15g生麦芽30g鸡内金20g

7剂，水煎服，日一剂，早晚温分服。

患者气滞血瘀，痰气交阻于胸部，而发胸膜结节。痰瘀交阻日久，郁而化火，故心烦易怒，夜寐不安。治疗上，仍以疏肝解郁，化痰散结，理气健脾，清热泄火为主，组方取法柴胡疏肝散之意，但以青皮、郁金、合欢皮、八月札等品置换柴胡、香附、川芎等辛散燥烈之品，以蒲公英、板蓝根、茵陈等清热疏肝，再加山栀以清热，浙贝清热散结，酸枣仁以清心安神。生麦芽、鸡内金健脾和胃。取法中和，与病情轻重缓急状况相对应。

按：乳癖之病，情志是重要的影响因素。情志活动适度，则可使气机条达，营卫调和，脏腑安顺，经脉通利。情志失度，可致脏腑气机失调，而气机失调又可妨碍机体的气化，引起经血津液的代谢失常，累及乳络为病。