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发热、无汗、口干苦、咳、纳差食少、呕吐、便干，舌稍红苔白微黄。无脉象。有哪几个方子可以备选？葛根加半夏汤、小柴胡汤、大青龙汤亦或是小青龙汤加减？

上案患儿，先用葛根加半夏汤，热退呕止，仍咳复热，续用大青龙汤，热停鼻塞微咳，用半夏厚朴汤加减善后，瘥。病症虽愈，然而复盘时，多有疑问，抛砖引玉，备候政定。医案如下：

某左，9岁，11月15日网诊无脉。

主诉：发热2天。

现病史：昨天早上开始发烧38.5度，头疼，口干，咽疼，稍有咳嗽，到今天最高烧到39.5度，喝布洛芬后可退热，但其后复烧，口干口苦，稍有咳嗽，有痰，无汗，没精神，呕吐。

舌象：舌稍红苔白微黄。

追问：有无怕冷、有无汗出、有无口渴、大便情况？

答：发热时说冷，无汗，口渴。发烧这两天无大便。不想吃饭，只想喝点粥，吃后呕吐。

追问：咳嗽是否严重？

答：不严重，咳嗽时总感觉喉咙有痰。

诊断：太阳阳明合病，葛根加半夏汤。神威颗粒，下同。

葛根、麻黄、桂枝、炙甘草

白芍、生姜、清半夏、大枣

2付。

开完方子，患儿家长说：刚才喂了10毫升布洛芬混悬液，没多久就吐了，然后吃了点藿香正气丸。

嘱：中药每次不用喝太多，用勺子慢慢能喝点就行。

11月17日上午询问情况

答：喝完效可，昨天上午呕吐1次，后来没再呕吐过。中药喝完后，昨天晚上发热到38.5度，吃10毫升布洛芬混悬液，至今未烧。

嘱：最近不要吃肉。未开方。

11月18日早上发信息说：昨晚发烧37.5度，有点咳嗽，有痰吐不出，鼻塞流黄涕，不想吃饭。

舌诊：舌尖微红苔白根微黄。

追问病史：有无怕冷、有无汗出、有无口渴、大便情况。

答：口干、不怕冷、平时不爱出汗。昨晚发烧后又自服葛根加半夏汤后稍有出汗。便干，小便黄，有味。

追问：咳嗽白天重还是晚上重，有无遇风遇凉加重。

答：不清楚，咳嗽次数不算太多。

追问：布洛芬吃过几次。

答：前天晚上吃过一次，后来再没吃了。

诊断：太阳病，大青龙汤。

桂枝、炙甘草、生姜、石膏

麻黄、大枣、杏仁。

1天1付，一天喝3次。

11月20日反馈

药后已不发烧，精神好转，稍有咳嗽，喉咙有痰，流浊涕，口稍干，二便调。

舌诊：舌淡红苔白根稍厚微黄。

追问：有无怕冷，有无汗出，咳嗽白天重还是晚上重。

答：无怕冷、无汗出，咳嗽日夜差不多，不严重。小便黄。

诊断：半夏厚朴汤加减。

姜半夏、厚朴、茯苓、生姜

紫苏叶、薄荷、生薏苡仁、紫苏子

党参

2付，2天1付。

11月24日回访

咳嗽、流涕已无。

疑虑：回顾这个医案，主要有两个疑虑。

壹：重新看到首诊“口干、口苦…呕吐”时，突然想到为什么当时没有用小柴胡汤而是直接辨证到了太阳阳明合病。从症状上看小柴胡汤也合拍。

96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

贰：从疾病的整个过程来看，一诊中患者已有咳嗽，二诊续咳，于是用了大青龙汤，三诊仍有咳嗽，如果以咳嗽为切入点，开始时用小青龙加石膏汤是否可行。

40：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

思考：

关于这两个疑虑，归根到底，还是就诊时患儿病位的问题。第一个疑虑中，用葛根加半夏汤，还是小柴胡汤，主要是涉及患儿经多次发汗，目前病位是否仍在表，是否能继续用汗法，还是说患儿经过发汗，病不解，已到少阳，不能再汗，而应用和法的问题。而大青龙汤、小青龙汤，其病位仍未超出太阳病的范畴。明确了患儿的病位，这两个问题也就有了眉目。

思考后认为，就诊时，该患儿为太阳阳明并病。

1.患儿就诊之前的病程，可参条：“问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明……”；条：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”

考虑该案患儿，开始时为太阳伤寒，发汗不彻，津损、寒入，转入阳明，故口干、口苦、便干、呕、不食。虽为并病，而外有寒热之表证，兼有呕吐、口干、口苦、便干之阳明证，故仍可按“太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”进行治疗，等到阳明稍解，仍留里热，再以大青龙汤，解表清热，逐瘥。

2.关于濈濈汗出的疑问。百度词条“濈”：1.聚集的样子；2.1形容汗出的样子，2.2迅速的样子。布洛芬（Ibuprofen）为解热镇痛类，非甾体类抗炎镇痛药，近期临证发热者，常服布洛芬，半小时旋即汗出热退，又复热，累有数人。疑其为强发汗剂，而非伤寒所言之药汗，药汗需遍身漐漐微似有汗，“不可令如水流离，病必不除”。该案患儿，服用布洛芬，汗后热退又复起，为“汗先出不彻”而转阳明。虽然这样解释并无不妥，濈濈汗出也确实为伤寒转阳明的一个指征，“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，但具体是，胃中干燥，内热迫津为汗，故濈濈汗出，如条“手足濈然汗出者，此为大便已硬也，大承气汤主之”。还是说濈然汗出之后导致的阳明病？