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中医学与辩证法

小柴胡汤治疗黄疸型肝炎释《伤寒论》“方证对应”

成都中医药大学临床医学院中医学级3班陈颖谊

提要“方证对应”源自张机《伤寒论》，原意为以方类证，以证立方，现今运用于临床，虽具有明显疗效但其“对症下方”却仍旧充满争议。笔者研究了江尔逊先生运用“方证对应”理论以小柴胡汤治疗黄疸型肝炎的病案，整理相关文献，重新梳理“方证对应”概念，提出“方证对应”实际上是对中医成果的直接运用，弥补了“辨证论治”的繁琐以及主观性过强的缺点，为中医疗效提供了保障。

关键词方证对应伤寒论小柴胡汤黄疸

随着时代的发展，中医在全球范围内被认可疗效的同时也饱受质疑，“经验医学”、“不可重复”、“主观性”、“效率低”，对此众多医家重提“方证对应”并运用于临床。“方证对应”源自汉代张机所著的《伤寒论》，被唐代孙思邈正式提出，原意为以方类证，以证立方。现今研究多以“方证关系”为主，其运用于临床常为“对症下方”，在极大提高了临床治疗效率与质量的同时存在严重的误诊误治，虽被众多名医所推崇，但仍旧充满争议，被批判偏离了中医核心。如何论证“方证对应”的正确性，明确其运用方法，快速提高中医诊疗质量是现今每一个中医人需要思考与努力的方向。

1方证对应与其争议

临床上运用“方证对应”理论时常常为“见症用方”，以江尔逊用小柴胡汤治疗黄疸为例:江尔逊遇急性黄疸型肝炎(甲肝)、慢性肝炎活动期患者，但见“胸胁苦满”、“口苦、咽干、目眩”，即辨为柴胡证，均用小柴胡汤随证治之。虽运用“方证对应”理论具确切疗效，但仍受到其他医家的抨击。许多人将“方证对应”解释为“有是证用是方”，先辨证，后处方，按照中医治疗步骤讲无可非议，但若仍逐步辨证，“方证对应”就与“辨证论治”并无太大差别。

“辨证论治”的临床运用是基于疾病表现，重新从阴阳、表里、虚实、寒热、归经、卫气营血等来推断证型、兼病、轻重等。故辨证论治常因个人知识、地域等局限而对同一病人辨出不同证型，所组方剂亦各不同，因而疗效各异，即为多人诟病的“经验医学”，缺乏规范性、系统性。笔者认为，所谓“方证对应”来自于临床也应服务于临床，是于“辨证论治”基础上，对于中医成果的直接运用，即为通过关键、特殊性的“症”或一系列相关的“症”，以“辨证论治”加以鉴别，达到快速、准确地辨证，进而直接运用经过前人检验、广泛认可、该证所对应的高效方剂或随证加减，由此提高治疗的效率与规范性。

2方证对应的运用一一病案解析释《伤寒论》条文

依旧以江老治疗黄疸为例，其所依据的条文为:

“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”(《伤寒论·辨少阳病脉证并治》)。

辨病为黄疸，即知累及脏腑主要为脾胃肝胆，基本病机为湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，胆汁泛溢或血败不华于色。见“胸胁苦满”，“胁”为足少阳胆经与足厥阴肝经循行，“胸”则关乎中焦，“苦满”则有气滞湿滞；“口苦”为热盛，足太阴脾经散舌下，足少阴肾经夹舌本；“咽干”为津伤，咽喉有多条经脉经过;“目眩”，此症难辨病机，少阳经以目锐眦相交，手少阴心经系目系，太阳经交与目内眦，足厥阴肝经连目系。因四症均具，通过交叉互证，《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上，皆属于火”，则可推断病机为肝胆因湿邪困阻脾胃而郁滞，进而胆汁泛溢出现黄疸，即肝胆郁滞化火，气逆冲上致“目眩”，热伤津液故“咽干”，湿邪困遏，脾失运化，湿与热搏则满，热盛则“口苦”。故具有此四症即能辨为病在少阳，即可辨为“小柴胡汤证”，可用小柴胡汤降气和胃，补脾行气，疏肝清热，利湿退黄。再通过“辨症论治”，辨别脾胃虚弱程度、肝胆病变程度以及次症、他症，随证加减——若湿重则可加茵陈、滑石以利湿退黄；若渴，则可能为热盛伤津，脾胃虚弱，需多加人参，去半夏加瓜蒌根。

若凭借症状仅能够辨为少阳病而无法辨证，凭借肝胆郁而化火，气滞湿郁的病机，亦可以小柴胡汤为基本方，通过整体辨证论治，分辨标本逆从，鉴别诊断，如分辨木因湿郁亦或木郁乘土、湿热偏重、肝胆脾胃之间的关系、是否兼夹他证等具体病情，从而随证加减。在疾病尚不明确的情况下亦可用“方证对应”进行治疗。如上，若去掉“黄疸”，病在少阳，气滞有热，则可以小柴胡汤为基本方进行治疗，再根据实际情况加减。若见胸中烦而不呕，可知脾胃尚且不虚，烦主要为热盛所致，则可去半夏、人参加瓜蒌实;若胁下痞硬，为气滞甚，可加牡蛎破气散结，去人参；若见小便不利，为三焦决渎不利、脾胃运化水湿失常，则可加茯苓、车前子等药以加强利水渗湿效果。“方证对应”绝不是简单的“对症下药”，是基于已经研究透彻的证型以及已经明确疗效的方剂，以“症”测“证”，直接使用现成方剂以加减药物，若症状未见或症状不足以断证则结合辨证论治加以鉴别。已悉之“症”需足以推断“证”才能运用相应方剂，即某些症须具有关键性与特殊性，故有时见“数症”方可下方，有时见“一症”也可下方，此点可参《伤寒论·辨少阳病脉证并治》云:“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。此类似西医诊断的“一元论”原则，但与西医不同的是，中医在鉴别证候上不必受科学技术的束缚。《伤寒论》《金匮要略》等经典著作记载的是众医家凭借多年临床经验所归纳的证型总结及方药选用，或以六经为归，或以卫气营血为归，故目前在临床上多以经典条文为据，但需注意的是，运用“方证对应”时须充分了解症状背后所代表的生理病理变化，经文所列之症不必尽有，亦不能仅针对表面现象“对症下药”，否则易致误诊误治，从而偏离了中医思维。

3“方证对应”与“辨证论治”互为补充辨证论治”是“方证对应”的基础,方证对应”是“辨证论治”的发展，“方证对应”的提出是中医发展中的质变。西医的病名与症状都对应着特定的生理病理变化，但西医之所以能够快速、客观辨病并进行治疗是由于除其本身特点外，西医直接运用前人研究成果而非如中医需要医师因人因地因时个体化诊断，同时西医也存在“对号入座”的误诊误治、“病情杂合”的争论。由于西医是基于微观研究，因此西医需要更加深入、细致的研究来鉴别，如器官水平、细胞水平、分子水平，在治疗上则提出综合研究、药物多靶点治疗、联合用药、跨领域合作等理论观点。“方证对应”的提出弥补了“辨证论治”诊病质量参差不齐、重复性低、规范性弱的缺点，而“辨证论治”则防止“方证对应”落入死板、僵化的结局，完整的“辨证论治”体系是中医在鉴别上天然的优势。如果说“辨证论治”造就了中医“黑箱特性”，而“方证对应”则赋予了中医“黑箱理论”的明确性。“方证对应”给予“辨证论治”治疗的规范性、可重复性和高效性，“辨证论治”则给予“方证对应”可靠性、确定性与灵活性。

4笔者心悟“方证对应”不应仅是对经典的重现，更应积极运用此理论去挖掘时方、验方的临床价值，加速明确证型，进一步推进中医的发展。倘若遇见能够明确反映某证的特殊症候，“见一症而治”也未必不可，或许这就是大医“流水线治疗”的奥秘所在。

参考文献1余国俊，我在美国讲中医[M].第1版，北京:中国中医药出版社，.42-窦志芳，郭蕾，张俊龙，等，“方证对应研究的思考[J].中医杂志，，47(8):-，吴勉华，王新月，中医内科学[M].第3版.北京:中国中医药出版社，.-

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注

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·本文摘自《中医学与辩证法》年第2期（总第70期）。

·作者/陈颖谊

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·图文编辑/张雨欣谢佳言审核校对/李春润

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