“边读书，边临证”有感之六

推陈致新话柴胡

《神农本草经》将柴胡列为上品，“气味苦平无毒，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精。”

柴胡气味清新，可透表泄热，疏肝解郁，升举阳气，乃临床最常用药物之一。

柴胡可使气血流通，精气上行，浊阴下泄，使气机升降浮沉有序，“陈”去“新”生，维持机体正常代谢。《神农本草经》共载药，谓能“推陈致新”者，仅有柴胡与大黄二药，可谓祛邪二员大将，柴胡善清无形之邪，大黄擅除有形之邪，两药合力，保人体平安康健。

柴胡升肝气，主疏泄，小剂量时（5-6克）偏升举阳气，如补中益气汤之柴胡。中等剂量时（10-12克）偏疏肝理气，如四逆散之柴胡。大剂量时（24-48克）偏解表泄热，如小柴胡汤。只要有柴胡证，使用柴胡甚为安全，并不耗元气，亦不伤阴津，完全无“柴胡劫肝阴”之虑。但如无柴胡证而滥用柴胡，则可能酿日本小柴胡汤事件之忧。

黄煌教授将适合使用柴胡的证候称为柴胡证，此类患者称为“柴胡体质”，其特征如下：外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时寒时热，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷。女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳房胀痛结块，烦躁，腹痛腰酸，经血黯或有血块。临床辨证时参考黄煌教授的药证方证，每获良助。

《伤寒论》柴胡类方共有八条，分别是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝蒌汤及四逆散。柴胡有三种不同剂量，其中柴胡用8两的有大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤和柴胡去半夏加栝蒌汤，重在解“往来寒热和胸胁苦满”。柴胡用4两的有柴胡桂枝汤和四逆散，重在解“胸胁满痛”。柴胡用2两16铢的有柴胡加芒硝汤，重在解“胸胁满而呕”。由此可见，仲景用柴胡，针对不同剂量柴胡所起的作用功效，有的放矢，辨证施药，值得后世学习借鉴。

临床上柴胡类方使用机会很多，疗效卓著。邪在半表半里阳证，证见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，甚或“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”用小柴胡汤多有灵验。太阳病邪未解又传少阳，太阳少阳并病合病，出现“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，宜用柴胡桂枝汤。如出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。

今贤陆鸿宾先生有柴胡越鞠丸方治气、血、痰、湿、食等郁结所致多种病证有良效，较之《丹溪心法》越鞠丸更切实用，可谓对柴胡升清降浊功用有切实理解。

大柴胡汤是笔者最常使用的经方之一，运用颇为顺手。大柴胡汤既能治疗咳喘胸满等上焦病，亦擅治胆囊炎、胆结石、脂肪肝和胃炎等中焦病，此方能护肝通便，解热镇痛，抗炎利胆，能疏泄肝胆胃肠郁滞之浊邪，亦即“心腹胃肠中结气及饮食积聚”。配合桂枝茯苓丸治疗前列腺炎，配合五苓散治疗小便不利等下焦病，亦每获良效。

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