大柴胡汤证在《伤寒论》中只有两条原文，都出自太阳病篇，因条文中都是“与大柴胡汤下之则愈”（条），以及大柴胡汤中有大黄（注：《伤寒论》大柴胡汤应有大黄，但根据方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”）。故后人多认为《伤寒论》大柴胡汤证应有大黄，多数学者把它归结为少阳兼阳明里实腑证，都认为是因屡下之后，使病邪由表入里化燥而实之证，但是我通过自己在临床上，并且结合书中，并不认为这种说法，首先我们看看书中，如果书中若真为已成为阳明里实胕证，为何条文中没有提及大便难，反而有“下利”（条），而大柴胡汤的大黄只用了二两，（这是根据《金匮要略》大柴胡汤大黄的剂量），而三承气汤均用大黄都四两，更重要的是我们在临床上大柴胡汤证适应证的患者，多数患者没有大便干，或见便溏垢兼有排便不畅之感。此与三承气汤大便燥结难下是有不同的。在此我在临床上遇到几个用大柴胡汤来举例：

1·何某，女，16岁，学生，年6月23日就诊。家长代诉三天前感冒发烧，医院就诊，经医院诊治为急性胆囊炎，经治疗无效，今天上午输液后，到了傍晚病情加重，医院比较远，不方便，无奈就到此就诊。

刻下：发热，体温：39度，微恶寒，一身疼痛，腹泻腹痛，恶心呕吐，无精神，口干口苦，胸胁苦满，舌红苔薄黄腻，脉弦数。查腹部：右上腹胀满拒按。

症候分析：此案就是按照《伤寒论》第条条文出现的，“太阳病，过经十余日，反二三下之，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。本条的过经与条的过经意义略有不同，彼之过经，为病起时间而言，此之过经，为病传少阳而言。但是根据“仍”字来看，可知未下之前就已经具有柴胡证。文中“先与小柴胡汤”之“先”字，已经寓有后与大柴胡汤之意，如果若攻下之法，仅可泻下在内之食、水、之实邪，并不能解半表半里之积热。且津液愈耗，其热愈甚，所谓“柴胡证仍在者”，我以为当是大小柴胡证均在，这里的“反二三下之”是用大柴胡汤再而三的改下，此处的治疗失误是因为治病所谓“阳证先外后内”的顺序颠倒了，所以先以小柴胡汤解半表半里之热，再更以大柴胡汤解半表半里之结。所以小柴胡汤偏于半表里，大柴胡汤偏于半里，这里要注意这里“半里”而不是里证，更不是阳明燥热结实之里证。

我们再来看看这个病案吧，发热，微恶寒，一身疼痛，无汗，腹泻，为太阳表未解，为葛根汤。发热而呕，口干苦，胸胁苦满，无精神，腹痛腹泻，此为少阳小柴胡汤证。口干苦，胸胁苦满，右上腹部胀满疼痛而拒按，为大柴胡汤证。口干甚者，石膏证。按照景仲之法“阳证先外后里”。我们先表后攻之里。那么就先用葛根汤合小柴胡汤加石膏一付。

葛根15，麻黄9，桂枝10，白芍10，炙甘草6，生姜10，大枣10，柴胡24，黄芩12，半夏15，党参10，石膏36。一付，是给的颗粒剂。

二诊，第二天早晨父母带着女儿来到我诊室就诊，当天晚上到把药泡着喝了，大约一个小时后出了一身汗，就退烧了，一身也不疼了，无恶寒了，现在还是右上腹部胀满疼痛，口干口苦减轻，恶心呕吐，胸胁苦满，纳差，精神好一点，腹泻，查体温36.8度。脉弦数，舌红苔黄腻。

证候分析：现在是《伤寒论》第条……心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。本证是邪结在半表半里，这个半表半里只是上致于胸胁部，下致于心下部，而并没有到胃肠之间，我们知道阳明病，第条：“阳明之为病，胃家实是也”。“胃家实”此条是阳明病提纲，揭示了阳明病的病理特点，胃，包括胃与大肠、小肠的功能在内。但条仅仅只提到“心下痞硬”之“心下”只是指胃脘上部，按照现在解剖上来说只包括肝、胆、胰腺等器官，所以此半表半里证仅仅主要指的邪气郁结在胃脘上部至胸胁之部位，之所以大柴胡汤证的部位，并没有设计胃之下部分、大小肠之间的病变。所以本证是指邪气在半表半里，气滞于中，升降不利，邪气上逆而为呕吐，邪气下迫则下利，故以大柴胡汤和解少阳，疏通“心下”，表里和则身热除，气机畅则呕利止。并且《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。所以此证我便开处大柴胡汤原方：

柴胡24g，黄芩10g，白芍10g，清半夏18g，生姜3片，枳实12g，大枣4个，大黄6g。

三付，患者讲昨天的颗粒剂不好喝，今天就改为饮片。三天后，打电话询问之，患者全愈，家长再三表示感谢！

2·我母亲，女，71岁，年12月10日，我妈妈打电话给过说胃脘胀满疼痛而拒按，并放射到右肩背部，医院看一下，医院B超检查为胆囊壁有明显炎证，伴有口干苦，胸胁胀痛，有恶心感，无寒热，纳差，乏力，大小便都正常，发舌图过来，舌红苔黄腻。因为我在外在无诊到腹诊和脉诊。

证候分析：口干口苦，胸胁胀满，有恶心感，纳差乏力，此症状都指向少阳病，为气机不舒，邪气郁结胸胁而发病，少阳病柴胡剂，柴胡剂有这么多，小柴胡汤，四逆散，柴胡加硭硝汤，大柴胡汤。到底用那个方剂呢？因为母亲打电话来主诉是胃脘部位胀满疼痛而拒按，所以我们就要抓住一个主证，“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”所以便开去大柴胡汤原方，七剂，后来我打电话询问母亲病情情况，母亲告诉我病全愈。

3·湛某，男，58岁，年5月10日，多年的高血压、高血脂病史，并有脂肪肝，常年服高血压药物控制，但近来二个月服西药无效，只好求救于中医。

患者身体肥胖，大肚。主诉：头痛头晕，无精神，血压高而就诊。刻下：头痛头晕沉重，无精神想睡觉但又不安神，口涩，上腹部胀满不舒，胸闷不舒，腹诊上腹部肌紧张。心烦急燥，大便不成形，一天二次，有拉不尽感，小便正常，纳可，舌暗苔腻，舌下静脉曲张，脉弦滑，血压：毫米汞柱/毫米汞柱。

辨证分析：无精神，胸闷，心烦急燥，上腹胀满不舒，腹诊上腹部肌紧张，脉弦，为少阳证，身肥胖，大肚，头晕沉重，舌腻，脉滑，为湿热阻滞，舌暗，舌下静脉曲张，为夹瘀证。此案的病机：为枢机不利，气滞于半表半里，使湿热瘀结于胸胁部。

辨方证：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加山查苍术决明子。

柴胡24g，黄芩10g，白芍10g，清半夏18g，生姜3片，枳实12g，大枣4个，大黄6g，桂枝12g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁12g，赤芍12g，生山查30g，决明子12，苍术12g。七剂。

第二诊，服药后，头晕头痛减轻，人也有精神了，腹胀症状消失，大便也没有原来拉不尽感，但这几天比原先还要泻，但是泻后人更加舒服感。胸闷减退，舌暗苔腻减，脉弦数，血压毫米汞柱/90毫米汞柱。效不更方，将上方减生大黄，加熟大黄6g，七剂。后来断续又服了几个疗程，直到患者血压压到正常。我嘱咐患者今后少吃油腻的食物，吃轻淡的，多运动。

从以上的病案和条文没有提及和遇到便秘，所以更重要在临床上见到大柴胡汤证适应证的患者，多数没有大便干，或见溏垢，兼有排便不畅之感，此三承气大便燥结难下是有别的，同时大柴胡汤证可见黄胆，而承气汤则则极少见到，再说大柴胡汤中大黄只用二两，而三承气汤大黄四两，有人用大柴胡汤中大黄用到12g，那还叫大柴汤吗？不叫大柴胡汤，应该叫大柴胡加大黄汤，如同桂枝加桂汤，或者通脉四逆汤等。

在此，不得不使我们对大柴胡汤的病机与病位重新进行考虑，在柴胡剂主要考虑柴胡桂枝汤、小柴胡汤、大柴胡汤，柴胡桂枝汤主要是由于病邪还太阳表证，就是说病邪在最外一层，所以我们不必要做重点考虑。重点是思考小柴胡汤与大柴胡汤，那么又重新来看看条文与以上的病案可知，既有小柴胡汤，又有大柴汤证的时候，我们不能误治，因为治病先表后里之顺序，如果颠倒了，就会造成误治，这说明病为阳证的时候，必须先表后里，而不是先里后表的治疗方法。如书中条条文：“少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊”。等等。所以我们可以看出病是先太阳表证进入少阳半表半里证后，小柴胡汤证是半表半里之间最外一层，但是大柴胡汤半表半里向里一点，但是并没有进入阳明里实燥结证这种重层次，所以小柴胡汤与大柴胡汤之间就是表里关系和治疗的先后问题，在“按之心下满而痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”条文中，按之满而痛，此有形之实邪，实则可下，而心下满痛之实邪是结处在于胃脘于胸胁之间，是阳明证腹中满痛不同的，故不与承气汤，而宜大柴胡汤。所以阳明证的承气汤与半表半里的大柴胡汤的病位是不同的，一高一低，一个在上脘及胸胁部位，一个在肠道，故大柴胡汤不是为少阳证兼阳明腑实证的。如果少阳兼有阳明腑实证，在临床上我们经常遇到的，如：

4·唐某，男，73岁，年8月24日初诊。

有多年支气管哮喘史，和高血压病史，常年服西药来控制病情，因近来半个月前，走亲戚家吃辛辣食物以引发哮喘。医院住院治疗效果不佳，后听他人介绍，到我诊所抱着试一试看来诊治。

刻下：喘闷，不能平卧，稍微活动后气喘加重，昼轻夜重，近半个月后没有睡一个好觉，每天晚上都是倚息不得卧，胸腹胀满，大便干结难下，口干口苦，心烦失眠，头目胀痛，按之腹部坚硬，舌苔黄腻，舌下静脉曲张，脉沉滑，查血压：毫米汞柱/毫米汞柱。

证候分析：胸胁胀闷，口干口苦，心烦失眠，为邪热郁结少阳，腹胀满，腹部坚硬，便秘，舌苔黄腻，为阳明为燥实热邪结于肠胃，头目胀痛为邪热上逆，舌下静脉曲张为血瘀证。

辨方证：大柴胡汤合桃核承气汤。

柴胡24g，枳实12g，黄芩12g，清半夏18g，白芍12g，生姜三片，大枣四枚，桃仁12g，桂枝10g，芒硝10g（冲服），大黄12g，炙甘草6g。三剂。

二诊，8月28日，按上方一剂后腹部一阵绞痛，开始排出大量燥屎，以上的症状有所减轻，第二开始就腹泻，但是人感到越泻越舒畅，现在胸闷胀，气喘，腹胀，头目胀痛，均不明显。并且能够平躺下来了，口干口苦减轻，舌苔黄腻减退，舌下静脉曲张，脉沉缓。

据证便开大柴胡减大黄汤合桂枝茯苓丸。七剂。一个月后，他的女儿来我诊所卖药，告知病情，从服我药后，到现在没有吃过安茶硷、海珠喘息定了。

5·我的一个亲戚，吴某，女，60岁，患有慢性胆囊炎、胆结石反复发作三十余年。因上一个星期吃童子公鸡后致右上腹疼痛，（因为我们这边有个风俗到三伏天每家要吃童子鸡袪湿气）。阵发性疼痛加剧，伴有往来寒热，恶心呕吐，到当地诊所输液，吃中西药无效。正巧我于年7月4日我到我那亲戚家去办一点事情，就要我给她诊治，上午查体温：38.5度，寒热往来，患者痛苦呻吟，身目发黄，腹疼拒按，并向右肩放射，腹满而硬，恶心呕吐，口干渴，小便赤，大便数日未解，舌红苔黄，脉弦数。

据证与大柴胡加汤合茵陈蒿汤加海金沙鸡内金金钱草既调胃气汤。

柴胡24g，枳实12g，黄芩12g，清半夏18g，白芍12g，生姜3片，大枣4个，大黄10，茵陈24g，栀子10g，芒硝10g，灸甘草6g，海金沙15g，金钱草15g，金内鸡30g。三付。

服药后，当晚即解稀大便数次，次日疼痛大减，寒热退，呕吐止。三天后复诊，效不更方，上方出芒硝又开了七剂，后来又照上方开了七剂后，后随访问病情痊愈，至今未复发。

此上二个案例就不能单纯用大柴汤证解决的问题了，胡希恕老生先非常强调，方证之学为医者的基本功，不管你用五运六气辨证，还是脏腑辨证，六经八纲辨证，等等，最后归根到底方证之辨。大柴胡汤证，并不是少阳兼阳明腑实证，如果是确实有阳明腑证时，必须加量大黄，那么加大黄还叫大柴汤吗？不叫大柴汤，应该叫大柴胡加大黄汤，如同桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤等等。甚至加承气汤，才能解决问题。

所以我认为大柴胡汤证的病因、病机和病位，应该还是少阳热结于胸与上腹之间，少阳枢机不利，升降失常。与小柴胡偏于里一点。它既有可出现少阳邪热犯胃，胃失和降呕吐，不欲饮食等症。病因还是在于少阳邪热内郁，所以用大柴胡汤泄热邪，散郁结。

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