杨兆林

上次我们一起交流学习了小柴胡汤的药物组成和配方原理，以及少阳证的发生发展及演变过程。今天我们一起交流第二部分少阳证的发展演变以及变证。

病在少阳，法宜和解，禁用汗吐下等法。妄用汗吐下温针等法，使病情发生变化，将会出现种种变证，仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则。少阳病在发病过程中，如出现发热，微恶寒，肢体烦疼，微呕，心下支结，外证未去等，这是少阳兼太阳证，应该和解少阳，兼祛表邪的柴胡桂枝汤。

如少阳证在发病过程中，出现发热，往来寒热，呕之，心下急，郁郁微烦，心下痞硬，便秘，热气旁流，这是少阳兼阳明里实证，治疗当和解兼通下，用大柴胡汤或者柴胡汤加芒硝汤治之。

如少阳证兼见胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦，便溏，口干，这是少阳兼脾胃虚寒证兼水饮证，应该和解少阳，温化水饮，柴胡桂枝干姜汤治之。

如少阳兼见胸满，烦惊，谵语，一声尽重，不可转侧，这是少阳兼心胆不宁，是为少阳误下，邪气弥漫三焦，表里俱病，虚实互见之证，用柴胡龙骨牡蛎汤治之，和解少阳，通阳邪热，重镇安神。

少阳病兼证，仲景在伤寒论里提到了以上几例病证，少阳证兼太阳，太阴，阳明，心胆，等经证。但并不是说除了以上就没有其他兼证。

本人对少阳证所就病证进行详细论述。

少阳兼太阳柴胡桂枝汤证

伤寒六七日，一般认为应当是表证解除之期，而今仍然出现发热，微恶风寒，肢体烦疼，从这点可知，太阳病仍未解除。风寒与卫表，同时又出现心下支节，这是邪入少阳，胆邪犯胃与心烦喜呕之类病证，属于少阳证，既为有太阳又有少阳，此为少阳兼表的病证。

太阳证未解，当邪入少阳，当须和解。太少两解之法，应该根据病情的轻重，而选太阳与少阳解表之轻重。今微恶寒与发热比较轻，肢体烦疼，没有出现头项强痛，以及周身疼痛，说明太阳证比较轻，而少阳出现微呕，心下支节，也是比较轻的，所以太阳少阳病证俱轻，应用小柴胡汤桂枝汤合方减半，以调和营卫，散未尽之邪，以在和解少阳之邪。太阳兼表，柴胡桂枝汤证在临床中是很常见的。如果在发病过程中，出现外寒表证的太阳证，同时兼见微呕心下支节等胃肠道症状都可以选用柴胡桂枝汤。同时，如果出现胃肠道的一些症状兼表证的同样也可以选柴胡桂枝汤进行适当加减，非常有效。

在临床实践中，治疗范围早已大大超出少阳兼表的范畴，广泛运用于临床各科，如郝万山在讲伤寒中提到这个方子时，精神类疾病如癫痫，噫病，小儿遗尿，精神抑郁症等常用该方子治疗，日本学者提到，能改变小儿性格。刘渡舟老先生在运用本方时，适当加减治疗肝胆疾病，同时还提到肝气窜效果不错。治痹症，关节疼痛，同时伴有肝气不舒，适当加减，效果很好。本方能够调和营卫，调和气血，又能和解表里，疏肝利胆，在临床治疗范围颇广，《外台秘要》里提到本方能治疗寒疝，腹中疼。

大柴胡汤

大柴胡汤证兼里实的证，若服小柴胡汤后又出现呕不止，心下急，郁郁微烦，是误下后，病邪转入阳明，造成枢机不利，兼阳明化燥成实的病证。少阳证不解，这不可下，而阳明里实又不得不下，就用大柴胡汤和解又通下，两解少阳阳明之邪。

小柴胡汤误下后，有几种转变：1、柴胡汤仍在；2、可能出现大结胸证；3、出现半夏泻心汤证；4、可能变成大柴胡汤证；5、可能耗伤气血，悸而惊。以上病证，由误下而成，也有不是误下而成的，所以在临证时要灵活变通，以辨证为主。

本方是小柴胡汤去人参，炙甘草，加芍药，枳实，大黄，而成。是和解少阳，通下里实。

在临证过程中，如果出现急性胆囊炎，热结下利，痢疾，急性胰腺炎，急性阑尾炎等，出现大柴胡汤证的就可以使用。在运用本方的时候，大家要注意柴胡是半斤，半夏是半升，在煎药时，要去渣再煎，和柴胡桂枝汤是完全不一样的。

柴胡桂枝干姜汤证

大部分被解释为少阳兼水饮内结的证，刘渡舟老先生通过对经文的前后对照，以及方药分析，把这个方子定为少阳证兼脾胃虚寒，有阳转阴的一个特性。在临床应用过程中，如果出现胁痛，属于少阳证，便溏属于脾胃虚寒证，口干属于水饮内停，气不化水，如这三证同时出现，就属于柴胡桂枝干姜汤证。柴胡桂枝干姜汤里的桂枝主要起上达三焦，通阳化气的作用，同时干姜有能温运脾胃的作用，加括蒌根，煅牡蛎也就是《金匮要略》里治疗百合病渴的一个方子，能够逐饮散结，清热生津，治疗口渴。

柴胡配牡蛎，是既可和解少阳，疏肝解郁，又可软坚散结，治疗胁下痞满的一组对药。本方具有和解少阳，温运脾胃，温化水饮的作用，是治疗内科杂病的主要方子。古人对此方的治疗都有记载，《金匮要略》和《外台秘要》柴胡姜桂汤治疗疟寒微有热或者但寒不热，以及治妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟等病证。

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤是伤寒误下，进入少阳，邪气弥漫，烦惊，谵语等，也就是通常说的少阳兼心胆不宁的证治，少阳包括手足少阳经及附属的胆俞三焦二腑，胆主疏泄，内寄相火，调情志，精神心理活动，都有胆有关，三焦是州都之官，水道出焉，水、火、气运行的道路，不管哪一焦出现问题都会出现水、火、气息运行不畅，出现痰、水、於、结的现象，以上病证，是少阳涉及到心、胃、三焦，究其病机，本证属于邪气弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。治疗时，当以和解少阳，通阳泄热，重镇安神，法用柴胡加龙骨牡蛎汤。

伤寒八九日，病还在太阳，却妄用下法，促成了变证，下后出现烦满谵语，这是病传入少阳，邪结胸邪，枢机不利。如胆火上炎，心神被扰，出现精神谵语等症状，如少阳舒气不利，三焦水道不通，则小便不利，如阳气在半表半里之间不得通达，内外气机，都会堵塞，都会出现一身尽重。此方在运用过程中，如邪在少阳，出现胸满烦惊，谵语等精神情绪一类的病证，都可适当加减运用，效果十分显著，本方是由小柴胡汤去炙甘草，加桂枝，茯苓，龙骨，铅丹，大黄而成，但要注意，少量大黄，后煎，一是则无荡涤之功，泻热和胃之效，加龙骨牡蛎铅丹主要在于重以镇怯，安定神明。

此方组方精妙，配伍奇绝，加龙骨，牡蛎，铅丹，在于重镇，安定神明的作用，加茯苓既可明心安神，又能利水，因铅丹有毒，现在很少使用，一般情况下用磁石，生铁落，琥珀代替，效果也不错。徐灵胎对此方评价很高，正气耗，邪已入里，而浮外，而少阳出现错杂，真神话古方也。伤寒论类方里提到，此方能下肝胆之惊叹，治以癫痫心悸。

小柴胡汤的几个变化及温病的影响。

四逆散

四逆散是由炙甘草，枳实，柴胡，芍药组成，他们是等量的，此方柴胡，甘草，是小柴胡汤的雏形，芍药，甘草，是伤寒的芍药甘草汤，枳实和芍药是金匮要略中的枳实芍药散，柴胡枳实芍药是大柴胡汤的主要组成部分，这几个方根巧妙组合，构成了四逆散临床疗效的基础，四逆散中出现的腹中痛，因本方中有芍药甘草汤，所以因虚寒导致的腹中疼，可以加附子温阳祛寒止疼，本方即可疏肝和胃又可透达郁阳，是治疗肝胃气滞，阳郁的一个主要方子，但在临床中，只要属于肝胃不和的病证，即可加减使用，在运用过程中，只要出现肝胃气滞，不管在内科，妇科，慢性病都可加减使用。

四逆散中出现泻利下重的薤白，行气滞，这点大家要注意。四逆散的加减过程中，出现咳，加五味子，干姜，而没有细辛，小柴胡汤的咳也是加五味子，干姜，也没有细辛，这点请大家注意。

青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤是叶天士治疗温病后期，邪入阴分，夜日早凉的一个方子。

温病邪入少阳，叶天士治疗的基本思路是青蒿，知母，替代柴胡，黄芩，清透少阳，护阴泻热，用天花粉，桑叶，替代半夏，生姜，清滋胃阴，宣降肺气，而滋阴治渴，叶天士很巧妙地避开了柴胡，黄芩的苦燥伤阴，此方是治疗少阴血分入热之良方。曹炳章推荐“少阳温疟，营分伏热之主方”。

蒿芩清胆汤

温病非常出名的方子，是治疗少阳湿热证，本方青蒿取代柴胡，以清透少阳邪热，同时又配合清热、利湿、行气之品，共同组成一个清胆，利湿，化痰之方，治疗少阳湿热证。

本次所讲少阳证的兼证变证以及对温病的影响，谢谢大家。

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