首届国医大师颜德馨教授注重气血为纲辨治疑难病，开创“衡法”。我跟随颜乾麟老师学习后临床应用效如桴鼓，尤其对于疑难病深有心得，之前更多的心得是在治疗心脑血管疾病方面，渐渐发现，其他系统疾病亦是非常好用，这里将我自己的一则顽固性咳嗽医案总结出来，以求共同学习，发扬衡法，增强中医治疗疑难病的自信心。颜乾麟老师给出意见，并言中医只有通过讨论才能进步。欢迎点评。

患者，童某某，男，67岁。

初诊：.12.15。

主诉：反复咳嗽十余年，加重1月余。

既往史：慢性鼻炎，高血压病史，服用复代文，血压控制可；肺部CT（。11.4）医院：右下肺叶磨玻璃微结节，两肺数枚斑点、小钙化灶；肺功能提示，FENO：31ppb，轻度升高；慢性胃炎。

现病史：近1月来咽痒即咳，有时呛咳，痰色白，质清稀，白日咳甚，胃纳可，大便略稀，便前无腹痛，入夜平。脉弦细，寸滑，舌紫，有瘀斑，苔黄偏干，有裂纹。木火刑金之证。

方药：桑叶9丹皮9当归9白芍9柴胡9茯苓9苍白术各9薄荷3百部9枇杷叶包18前胡9防风9丹参15甘草3

二诊：.12.29。

痰较前减少，色白质稀有泡沫，喑哑，喉中不适即咳，咳则背部不适，咽痒不甚，午后咳甚，注意力集中或活动时咳嗽不明显，胃纳可，大便稀，入夜平。脉弦，右寸小滑，左寸小弦。舌质暗红，苔薄偏干。肝家气火有余之证。

方药：生黄芪30党参9苍白术各9桑叶9杏仁10当归9薄荷3柴胡9半夏9黄芩9白芍9五味子6枳壳9桔梗6葶苈子包20黄连6枇杷叶包18

三诊：.1.26。

喉中不适即咳，咳痰较前容易，晨起略稠，色白质稀无泡沫，注意力集中或活动时咳嗽不明显，喑哑，无胸痛，喷嚏多，有鼻涕倒流。舌质红，少苔干裂，脉弦左大于右，右寸小滑，左寸弦。久病必有瘀，试以血府逐瘀汤治之。

方药：当归9白芍9川芎6陈皮6红花6桃仁9桔梗6枳壳9苍白术各9柴胡9川牛膝9豆杏仁10桑叶9豆蔻6五味子6女贞子9料豆衣9甘草6

四诊：.2.23。

咳嗽已平，少痰，痰白，胃中不可名状，发无定时，右肩背部时有疼痛，喷嚏改善，晨起受凉易发。胃纳可，大便稀改善，入夜平。脉弦细，舌质瘀暗，苔薄黄略干。肝郁血瘀湿热之证。黄芪建中汤合柴胡疏肝散加减。

方药：炙黄芪30桂枝6炒白芍9黄连6干姜3苍白术各9柴胡9香附9枳壳9桔梗6川芎6石斛9蒲公英15桑叶9杏仁10枇杷叶包18甘草3

其后患者胃部不适明显好转，外出旅游。于.3.16再来复诊。

入春以来咳嗽再发，痰少色白，喉中似有物，胃纳可，略胀，大便略稀，入夜平。脉细涩，右寸滑，舌紫气，苔黄腻。气滞血瘀，痰气交阻之证。血府逐瘀汤合二陈汤、三子养亲汤、四七汤加减。

方药：党参9苍白术各9陈皮6半夏6厚朴9紫苏子9白芥子6莱菔子9桔梗6枳壳9柴胡9川芎6川牛膝9白芍9当归9黄连6吴茱萸3枇杷叶包18甘草3

2周后随访，基本不咳，晨起少量白痰，其他无明显不适，再以健脾化痰，理气活血善后，患者诉欲出行暂且不来复诊。

按语：患者老年男性，反复咳嗽十余年，曾做肺部CT、肺功能等相关检查，予以西医对症治疗，咳嗽仍不缓解。初诊，患者有呛咳，面色偏红，性情急躁，脉弦，为木火邢金之证，以桑丹逍遥丸平木培土生金，以前胡、防风祛风止咳，枇杷叶、百部可降肺气，润肺燥；二诊，患者仅表现为咳痰略少，咳嗽仍不减，结合脉弦、情绪急躁，仍从肝论治，以桑丹逍遥丸合小柴胡汤，予以葶苈子泄肺热，白芍、五味子酸收止咳，枇杷叶润肺止咳；三诊，经过详细问诊，考虑患者乃气滞血瘀之证，胸部气机不畅，瘀血内阻，咳而振动胸部方舒，故而果断予以血府逐瘀汤理气活血为主，以桑叶、杏仁宣肺降肺；白芍、五味子药对继续以收敛肺气；女贞子、料豆衣以补肾阴，求“金水相生”；四诊，患者服用2周中药后基本不咳，只是既往有慢性胃炎病史，近来胃中不适，转而调整胃病；其后入春再发咳嗽，较前为轻，血府逐瘀汤合二陈汤、三子养亲汤、四七汤加减。2周后随访，咳嗽已平。

从本案例可以看出，我的思路一开始是从“肝”论治咳嗽，辨证为“木火刑金”，结合宣肺肃肺顺应肺之生理功能治疗后，患者略有改善，然不甚明显。经过详细问诊，患者一个重要症状描述提供了关键信息：注意力分散或活动以后不咳，闲暇或休息时咳嗽，且咳嗽导致振动胸部方得舒畅。由此得到提示：1.久病必有瘀。患者反复如此咳嗽十余年，为久病；2.患者咳嗽需要大幅度振动胸部，注意力分散或活动不咳，此为气滞血瘀之象，咳嗽振动胸部则气机略为舒展，气血暂为舒畅则患者略舒。故而果断予以血府逐瘀汤理气活血为主，又结合宣肺肃肺，收敛肺气，“金水相生”之法，使得患者十年顽疾一举歼灭。