每期一问--老陈给你讲伤寒

顽固性便秘医案

来自苏州的Z姑娘便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药，并且经常伴有腹胀、反流，同时每天夜里尿意频急，严重影响睡眠，为此她辞了工作，4月中旬来诊，当时眼圈发黑，情绪低落。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘麻黄，无效；又用大柴胡汤合栀子厚朴汤，仍然无效；5月中旬三诊，我仍然使用柴胡加龙骨牡蛎汤汤合栀子厚朴汤，但考虑经方之间的配伍相当精密，便改变服法，采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘，意在此方可除烦助眠；起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤，意在此方可解郁，保证一天都神清气爽。后来复诊，面色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。他兴奋地告诉我，服药以后每天都能正常排便了！

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评

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这个医案没有记录舌苔脉象，所以具体如何我们也不清楚，不过经方医学在舌脉上的研究倒不是很多，纵观《伤寒论》全文，脉证不符的条文比比皆是，叙述舌象的条文少之又少，所以汉方医学中的医案大部分都是没有舌象的，脉象偶尔出现。虽然缺少舌脉，但不影响我们看这个医案。

患者长期便秘，又有腹胀，反流，这个医案来自于黄煌先生，他有做腹诊的习惯，所以这里的腹胀有两层意思，一方面是患者自觉腹胀，而更重要的一方面是医生摸过去感觉也是胀满的，这种有抵抗力的腹部胀满，就断定了这个是实证，这个便秘是实性便秘！患者又有夜尿频急，没有说量多与否，颜色黄白与否，但有一点肯定的，就是严重影响到了睡眠，导致眼圈发黑，情绪低落，这是“神”出了问题，按照这个角度来看，虽然没有胸胁苦满，但选用柴胡剂是上选，而柴胡剂中能够通大便的方剂有两个，分别是柴胡加龙骨牡蛎汤和大柴胡汤，前方更加侧重于精神问题，如严重的失眠、心悸、烦躁，而后者倾向于消化道的症状，如反流、呕逆、心下急等。

医者首先选用的是柴胡加龙骨牡蛎汤，估计是认为该患者的神志问题较重，并且尿意频急，尿一多，津液都从前边走了，后边的大便自然就干了，而龙骨牡蛎还有收敛作用，有减少小便次数的作用。为什么加栀子厚朴汤？栀子能够清热除烦，虽然患者没有主诉心中烦，但可以把那种睡不着觉，在床上翻来覆去的状态看做一种“烦”的延伸，栀子厚朴汤中还有厚朴和枳实，主要是针对腹胀满的。为什么加连翘？古代疡医用连翘治疗疮病心烦不眠，在这里是加强除烦作用。为什么加麻黄？我推测是黄煌的一个经验，他认为麻黄有改善小便的作用。方子组合很巧妙，医者加减很用心，但服用半月，无效。

二诊改为大柴胡汤合栀子厚朴汤，估计是考虑腹部胀满、反流导致失眠，认为“胃不和则卧不安”，选用对消化道症状针对性较强的大柴胡汤，但服用半月还是无效。

三诊，这个时候就很考验医者定力，按常理来说，前二诊无效的方子，是不能再用的，一般都要另寻他法，但黄煌没有，他坚信这个患者就是这个方证，但为什么没效，从后来用药来看，他是怀疑经方结构严密，不得随意合方加减，于是就两方交替服用，而取效。这是一种很好的处方思路，我们讲合方的效果究竟是降低还是提高，谁也不好说，因为方剂中药物一多，互相之间的作用也就更复杂，有促进协同作用的，也可能有拮抗作用的，可能中药不止“十八反”“十九畏”，有很多潜在的药物拮抗作用我们还没发现。所以尽量保持方剂的完整性，是有必要的，黄煌先生教导他的学生，刚开始行医的前3年，尽量只开原方，不要做加减。道理很简单，先学会走路，才能跑。有的人说那这样会不会很死板，方是死的，人是活的。其实不是方子不行，而是你不会用，娄绍昆先生的医案，基本都是原方使用，很少做加减，也取得了很好的疗效。

可能这种只开原方的效果在刚开始比不上那种面面俱到的大方，

可能这种只开原方所带来的金钱利润让你捉襟见肘，

可能这种只开原方的风格会让你遭到同行的耻笑，

但我一直信奉着一句话

我们是医生，是治病救人的，不是卖药的，不是卖保健品的。

只要坚持下去，我觉得一定能在中医辨证这片茫茫无际的大海洋中，寻找到方证辨证这座最耀眼的灯塔。

陈军帆