跟师心得

作者：谈济铭

谈济铭医生跟师抄方

细细算来，自初次进真气堂煎药室实习，至今已有十年之久，时光飞逝，弹指一挥间，跟师抄方亦七年有余，因而时常有朋友开玩笑说我是“年轻的老中医”，令人会心一笑，但独立坐诊一年多，越发清晰地认识到，自己离一个‘好中医’的标准还差的很远、很远。真应了那句古语：读方三年，便谓天下无病可治；治病三年，方知天下无方可用，可谓一语中的，历千年不爽。

岳美中老先生曾说：医分五等，初等医生，叫开方医生。这种人只会念《汤头歌诀》、《药性歌括四百味》、《药性赋》，于中医学术实际上还是门外汉。平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异，冀其有效，自不可能。

二等医生，叫用药医生。这种人正是学过中医基本理论，懂得生理病理、理法方药，但是应用不好。一般的病可治，病情稍一复杂就束手无策。因为所学尚在皮毛，辩证自然不精，全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。

三等医生，叫辨证医生。这种人正是受过老师教导，学有师承，对于中医学下过一番功夫，比较精通，有点根底，会辨一点证，也能够综合分析，辨证论治。虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。现在所谓好医生，大致属于这一类。

四等医生，叫入细医生。这种人学验俱富，最为可贵。能够纯熟的运用中医理论辨证论治，独立的分析问题，解决问题。遇着复杂的病，不论头绪多么繁杂，病情多么凶险，一经他手，辩证如理乱丝，轻拢慢捻渐得丝头，用药如解死结，徐引缓导，切中症结。别人治不好的病，他能治好许多，一方一药之投，看似平淡，而渐入佳境，在从容和缓之中，即愈大症。这种医生内里蕴藏了深厚的学识和丰富的经验，堪称名医。

最上等医生。旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。辩证分析，准确入微；论治方药，贴切对病。可惜这种医学林妙手，在今天所见甚少。

现在的我勉强称得上刚入门的初等医生，但我确信“理可顿悟，事须渐修”，握住六经辨证的根脉，跟着师父一道在这条崎岖的中医路上，坚定执着的走下去，泰山尤可攀，北海亦可越，力争做人民群众信赖的好大夫，患者可以托付的好医生，最上等医生，是我一生不懈的追求目标。

下面就这一年粗浅的学习心得汇报于师父及诸位同道，敬望大家教导我。

一、辨表查里

师父常说，师爷黄西平先生常挂在嘴边的一句话是：“解表的方法是丰富多彩的”。以前总是不以为然，心想，谁还不会解表！无非是桂枝汤、麻黄汤、银翘散、桑菊饮，实在不行九味羌活汤，表里寒热一举拿下，独立临证以来，才知道表证的辨识非常困难，一个表证有寒热温凉的不同，六经层次与阶段的区别，独邪与合邪的不同，表证的表象错综复杂，能辨清已实属不易。难怪师父常说，能解决小儿发热，中医才算入门，能治好外感，就是好医生。我每天都要面对小儿的发热外感、咳嗽等，辨治起来，确实令人身心俱疲，不敢松懈丝毫，现摘医案数则，向大家求证。

患儿，男，5岁，体瘦，就诊时已发热5日，输液四日，体温持续38.0℃左右，面色暗青，精神萎靡，四肢冰凉，背热无汗，恶心呕吐，腹痛腹泻，平素纳差，近日尤甚。舌质淡苔稍白，脉缓细寸稍浮。

心中暗想，此患儿先天太阴阳虚，此番外感风寒，液体寒凉之物，侵袭中土胃阳，阳气虚弱受损，无力抗邪，呈现典型的太阴病的提纲证，处以附子理中汤为主，然表证未解，当佐桂枝汤，扶正解表温中。

处方：桂枝尖6克，熟附片3克，生姜8克，炒白术8克，阳春砂4克，关防风7克，炙甘草6克，大枣8克。当时独立应诊时间不久，自觉辨证准确，心中还有少许忐忑，便处方2剂，配合刮痧、大椎点刺、姜汁捏脊，并嘱咐家长，临睡前药渣煮水泡脚十分钟。

当天晚上我怎么也睡不着，辗转难寐。次日清晨赶紧回访，患儿妈妈说服药后肠鸣剧烈，戾气多，排出黑绿色稀便，然后四肢渐温，体温反而逐渐升高，最高时达到39.5℃，家长虽然十分焦虑担心，因为是老患者，长期到真气堂就诊，信任我们的医术，对我们有一定的了解，继续服药没有停止，到凌晨5点左右，患儿周身汗出、热退了下来。

后来分析，药后寒邪随大肠下泄，阳气振奋，与寒邪交争，故体温升高，正如师父常说：“有时候发烧是件好事情”，是阳气与邪气抗争的表现，是对外邪的识别。

若不是父亲二十多年培育的良好的医患关系，孩子的家长不一定信任我这个初出茅庐的小医生，汗出热退的效果就很难达到。

又一患儿，男，6岁，形体偏胖，发热三日，就诊时体温40.0℃，颜面通红，自述：身冷、头痛、恶心，嗜睡，大便三日未行，舌苔白腻，脉细滑。

彼时心中暗暗将太阳、阳明、少阳的提纲证一一而过，此患儿形体饱满，阳明易积，此次邪据太少之间，未解，及传入里，形成三阳合病的格局，遂辩为三阳合证，以柴桂合方为主融入调味承气汤方意。

处方：柴胡6克，黄芩4克，制半夏6克，桂枝尖6克，白芍6克，酒军4克，厚朴3克，川黄连3克，炙甘草6克，生姜7克，水煎三剂。配合退烧粥、刮痧、大椎点刺、柴胡滴丸。

当夜又是心绪不宁，害怕烧退不掉。次日回访，刮痧后，患儿体温已降至38.5℃，家长十分欣喜，当夜睡觉前，行大便一次，味臭难耐，再测体温，已降至37.9℃，夜半时有汗出，晨起复大便一次，再测体温正常，诸证都有缓解。

事后，想到了师父常说的，只要有表证时，要由表而解，夹里证，则要有所侧重、表里同解，临证检验，果然不虚。

时至今日，我已接诊发热患儿近三千例，遇到不同的症状，不同的发热，所用经方十余种，才渐渐明白师爷所言不虚，都是实战的金玉良言，对“辨表查里”这个法理也有了更加真切的认知，临证时一定要宁拙勿巧，不可放过一丝表证之象，同时要密切