少阳病，伤寒六经病之一。

外感病邪在半表半里所致的证候。以口苦，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦多呕，默默不欲食为特征。少阳病或来自太阳；或起病即为少阳病的，乃因气血衰弱，邪气内入，与正气相搏于少阳经所致。有在经、在腑之分。少阳经证为邪气侵入少阳经所表现的证候。多见口苦咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，苔白或薄黄，脉弦。少阳腑证为邪气侵犯胆腑所表现的证候。多见呕吐不止，心下急，郁郁微烦。

（附）六经病是什么？

即太阳经，少阳经，阳明经，太阴经，厥阴经，少阴经。前三者通称为三阳经，后三者通称为三阴经。六经各有所关联的脏腑。

六经辩证，是对外感病证（主要指伤寒）发生、发展、变化规律的一种常用的辩证方法。它以阴阳为纲，将外感病证分为阴阳两大类型，在此两大类型的基础上，又根据其发展过程的不同阶段，区分为六个辩证类型，即太阳证、少阳证、阳明证、太阴证、厥阴证、少阴证。前三证合称为三阳证，后三证合称为三阴证。这六个辩证类型，基本反映了六经及其所属脏腑疾病证候的概括。六经辩证，不但广泛地指导着外感病的辨证施治，而且对于许多内伤杂病也有使用价值。

1、太阳证（表证）是外感病的初期阶段，也就是病在表。它的一般症状是发热恶寒，头痛项强，肢体酸痛，脉浮。因体质的不同和病邪的强弱，临床上可以出现以下三种类型:

伤寒型（表实）。发热恶寒，头痛项强，肢体酸痛，无汗，脉浮紧。用麻黄汤，辛温解表。

“中风”型（表虚）即伤风型。发热恶风，头痛项强，肢体酸痛，汗出，脉浮缓。用桂枝汤，辛温解肌。

温病型。发热微恶寒，或仅发热不恶寒，头痛项强，肢体酸痛，口渴，无汗或汗出，脉数。用银翘散等，辛凉解表。

2、少阳证（半表半里）是病邪内传，但尚未至阳明而成里热证，故其病位在半表半里。主要表现有，寒热往来，口苦，咽干，胸胁胀满，头昏，目眩，呕吐，不思饮食等。用小柴胡汤，和解。

3、阳明证（里热证）是太阳证、少阳证未及时解除，病邪内传于里，为外感病的热盛阶段。

阳明热证（经证）:壮热，不恶寒，反恶热，口渴引饮，汗出心烦，脉洪、大、数，舌质红，苔黄，小便短赤。用白虎汤，清热养阴。

阳明实证（脏证）:除以上症状外，又有腹满而硬，疼痛，大便燥结不通，甚至烦躁乱语，神志昏迷。用承气汤类，攻下清热。

4、太阴证阴证可因三阳证失治或误治而来，或体虚得病即为阴证。太阴证，即在疾病的发展过程中，或在疾病的初期所发生的脾胃虚寒证。其主要证候为腹满，泄泻，腹痛喜按，口不渴，手足温，呕吐，食不下，脉缓弱，苔白滑腻等。宜用理中汤，温中散寒。若腹泻较重，四肢冰冷，脉沉细微，表示病及少阴，宜用四逆汤，温中回阳。

5、厥阴证是疾病发展过程中正邪斗争，病情反映较重阶段。正气胜则发热，邪气甚则发寒，故其主要证候为寒热互见。如口渴不止，气上冲胸，心腹中热而疼痛，饥不思食，呕吐，泄泻，肢体厥冷，冷后复温，交替出现。热多为阳回的象征，表示病情好转，预后较好；厥多为阴盛，病情表示恶化；若厥而不复为阳衰，表示病情危重。

厥阴证的治疗，可参阅寒热辩证。厥阴证寒热错杂，必须很细心诊断处理。因热所致的厥，轻者用四逆散，重者用白虎汤；因热实内结所致的厥，可用承气汤。寒热错杂或吐蛔（蛔厥）的，宜寒热药并用，温补兼施，如乌梅丸之类。呕吐、水泻、口干欲饮的上热下寒证，也宜寒热并用，如干姜黄连黄芩人参汤之类。汗出、烦躁、下利、四肢厥冷的宜四逆汤之类。肢凉脉细的血虚证，宜当归四逆汤之类。

6、少阴证是心肾阳衰，全身性虚寒证。为疾病发展过程中最危重的阶段，其证候为恶寒，四肢厥冷，下利清谷，神疲欲睡，脉沉细。治疗宜回阳救逆，用四逆汤之类。

六经证候除上述外，尚有“传经”、“合病”及“并病”等发展、变化的情况。由一经转变到另一经的叫“传经”，如太阳证转为阳明证；两经证候同时出现的叫“合病”，如太阳、阳明合病；一经证未消，而又出现另一经证候的叫“并病”，如太阳、少阳“并病”。这样，就可以全面地观察外感病的发生和发展。从疾病的发展演变中辩证，具体情况具体对待。

人体六经受邪以后，必然形成正邪斗争的局面，就涉及到了传经的问题。例如，太阳病是表证，正邪斗争也在于表，如果几天后头痛、恶寒、发热的证候没有了，而是出现胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热的少阳证，或者大便燥结的阳明实证，就叫传变。

六经病证传变的条件

邪气的传变要取决于一个条件，就是正邪斗争双方的力量对比。其中，关键又在于正气。如果正气抗邪有力，疾病就不传经。另一种情况，邪气已经传到里面去了，甚至传到阴经了，由于正气恢复和邪气衰退，邪气由阴经还可以退出来，临床上的战汗作解就是典型的例子。由此可见正气的重要性，陈修园把《伤寒论》的法和方总结为六个字“保胃气，存津液”。《伤寒论》说：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。”为什么这么说？就是强调保养正气。

虽然六经的病邪传变与邪气盛衰、治疗和护理是否得当有密切联系，但关键还在于正气。《伤寒论》的治法用药处方都是一分为二的，用麻黄汤发汗的同时就讲禁忌证，在什么条件之下可以发汗，在什么条件之下不可以发汗，为什么不可以发汗，应该发什么样的汗，汗出到什么程度。如果仔细体会，就是既要祛邪，也要存正。祛邪本身也是为了存正，但千万不要祛邪而伤正，那治疗就失败了。

如何在临床上辨析传经，是一个很重要的问题。张仲景告诉我们，传经与不传经关键要看脉和证的静与不静，也就是脉与证有没有发生新的变化。原文是这么说的：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是指太阳病说的，就是在太阳表证的阶段，如果脉还是浮脉，证也还是恶寒发热、头项强痛，就是不传，邪气仍在太阳的范围；如果脉见数急了，证也见到发烦、恶心，就是要传经了，邪气要从太阳经往阳明或少阳这两经传了。因此，传经要讲辨证，要从脉上来看，从证候来看。

六经病证传变的类型

传经的形式有好几种。

第一种是按六经顺序一经一经地传，这种传经形式叫循经传。例如，太阳之邪传经，就会传阳明或少阳。究竟是传阳明还是传少阳，还不能下结论。有人按照太阳、阳明、少阳的顺序，认为太阳传阳明，阳明传少阳。这不就把正邪的关系变成教条了吗？这就不叫辨证论治了。在太阳病篇，太阳病既有传阳明的，也有传少阳的，有多种可能。

传经的形式是建立在一定条件之上的。太阳传阳明往往是由于足阳明胃经的津液不足，如“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”太阳传少阳往往是由于气血亏虚，如“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”因此，传经的形式首先取决于正气抗邪的力量，哪一经抗邪的力量弱，就容易受到邪气侵袭。正所谓“邪之所凑，其气必虚”。

第二种是阳经直接传到阴经，这种传经形式叫表里传。例如，太阳和少阴是表里关系，如果少阴的阳气不足，就会出现太阳之邪传到少阴。

第三种是不经三阳的次第，一得病就出现三阴经的证候，这种传经形式叫直中。直就是直接，中就是伤中。直中的成因大多是邪气较重而气血虚衰，多见于老年人。在临床上经常可以见到老年人刚一感冒就出现脉沉、昏沉欲睡、手指尖发冷等少阴寒证，需要尽快用附子剂，而不能发汗，否则就会把肾气给拔了。

如果在三阳经发病的时候，不是一经一经的传经形式，而是同时出现两经或三经的证候，没有先后次第之分，称为合病。例如，既有太阳病的头项强痛，也可能有少阳病的胸胁苦满，还可能有阳明病的口渴喜饮。合病既有二阳合病，如太阳阳明合病、太阳少阳合病，也有三阳合病。合病是原发的，其成因往往是邪气较盛而正气不衰。如果正气已衰，可能就出现阴证了。

还有一种情况，就是一经之病未愈，另一经之病又起，在发病上有先后次第之分，就好像是传经之邪传而不尽的样子，称为并病。例如，太阳表证没完全解除，又出现胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证，太阳病在前，少阳病在后，是太阳少阳并病，就是太阳之邪要往少阳经归并了，就其形式来说也有传经的意思。因此，并病都是继发的。

合病和并病都不是一经的病，而是两经或两经以上的病。相比而言，合病是原发的，并病是继发的；合病的病情较急，并病的病情较缓。将来讲各论的时候，对于合病怎么治，并病怎么治，是有分解的。另外，合病和并病只限于三阳经的范围，故以实热证居多。

一、病因、病机、相关文献

如何判定少阳病，《伤寒论》的第条:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”为主提纲；以第条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”、第条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳；”、第９７条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”为辅助提纲，进行施辨。临床依据：口、眼、耳、鼻、头、咽等诸孔窍疾患如：口苦；眼干涩、眼肿胀、疼痛；耳聋、耳鸣、听力下降、外耳溃疡、肿胀、流脓、渗液；鼻塞、流涕、鼻肿胀；头晕、头痛、眩晕、失眠；咽干、咽痛；往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕；脉弦等症状进行辩证。但由于半表半里为诸脏器所在，其证情复杂多变，也可以用用胡希恕老的排除法，即：“少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更为正确。辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者当然即属半表半里阳证，也即少阳病。”

《伤寒》诸本，均先阳明而后少阳，仅常熟丁国钧《荷书馆琐言》称：邴味清得《伤寒论》真本，其编次首太阳、次少阳、次阳明。此说是否确实，姑且勿论，但少阳为枢，半表半里也；太阳开为表，阳明阖为里，是少阳应居太阳、阳明之间也。症由太阳传少阳者有之；传阳明者有之，独未见由阳明而传少阳者，以阳明中土，无所复传也。况阳明篇中，言及少阳者颇多，不先读之，何能明了，故移列于前。

少阳病大旨

脉静不传数急传。自来于传经二字，多所误解，传者由此移彼之意，从太阳移至少阳或阳明，则谓之传经；传者转移其病所与症象也。世人总以为少阳、阳明之邪都由太阳传来，实误。太阳余邪不解而转移者，固亦有之，但其病不重，其势不张，只是余邪耳。其重者，均是本经自发，自发之因，由于蕴伏，并非太阳传来。然既发之后，由太阳证而转为少阳证或阳明证，则固同也。转移一症，传易一经，亦可谓之传，惟非邪传而是症易耳。如本文脉数急者传，脉静者不传，正是蕴伏之邪，续发之证。躁烦欲吐，其机显然，至二、三日间，少阳、阳明证见者为传，更是自发之征。否则如柯氏之汗不澈传少阳，汗太过传阳明；太过与不及，岂能于二、三日间分晓耶，当细思其理，勿忽视也。躁烦欲吐症居先。躁烦欲吐，脉数急，为伏邪蕴热欲动之象。脉静即是不数急也，脉不数急，内无邪热，故知不传；若传者，实新邪引动伏气也。少阳阳明二三日。如随所见治分诠。余邪不解仅其一。本经蕴发却纷然。如汗不澈之少阳证、汗太过之阳明证，余邪为患，仅其中之一，且病轻易愈，其重症者，均自本经自发，伏邪为患。若依昔人所说，少阳、阳明传经，都是太阳治不得法而来，然则治疗得法者，将只有太阳证，而无复诸传经病变耶。世俗每以此说苛求医者，其冤甚矣。其实同一人治，同用一方，而有传有不传。盖有伏邪则传，无伏邪则不传，不关医治之过也。少阳为枢半表里。少阳为枢，表接太阳，内近阳明，可表可里，故少阳兼症最多，传变亦最多也。其表为少阳经，里为三焦胆府，近表近里，随证不同，各有治法。口苦咽干而目眩。口苦咽干目眩，为少阳主证，而口苦尤为重要，必口苦乃可用黄芩泄胆热，以口苦为胆热上泛，胆瘅之象也。往来寒热喜烦呕。胸胁苦满胁下痞。痞、（革更）也。此是少阳主要证。但见一二无须备。但见一证便是，不必悉具，指主证也。大小柴胡是主方。治兼有表复有里。余邪尚恋小柴清。本经自发大柴平。小柴胡汤扶正达邪，为治余邪留恋之妙法，若本经蕴发重症，大柴胡汤较小柴胡汤有效多矣。且蕴发者，辄从府而出经，半里及半表，大柴胡汤表里并顾，又无小柴胡汤姜枣等壅中留邪之患，昔人于少阳病主小柴胡汤而忽视大柴胡汤之效用，实未审病之轻重、方之进退也。兼表自有柴桂法。兼太阳表者，有柴桂合法。兼里硝黄参以行。兼阳明里证者，有柴胡加硝黄法。少阳三禁汗吐下。少阳非最表，系次表，故忌大发汗，以大发汗则过病所也。然不忌汗出，原文云：“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”是小柴胡汤之用，亦从汗解，惟不强发汗耳。少阳府三焦、胆，三焦为次里，胆为清净之府，与阳明不同，故忌下，以下亦过病所也。然大柴胡证云：下之则愈。小柴胡汤亦有加芒硝法，次里近里时，有兼见阳明府实者，故禁下是言本经，可下是言兼见，同而不同，不可不细辨也。少阳主证有口苦喜呕，乃胆液上冲之故。胆胃为降顺之府，肝脾主升，胆胃主降，升降调和，气机周转，乃为平人；胆失其降，故喜呕，若用吐法，是更增其逆上之威，窒其降顺之势，为大逆也。三禁中以吐法为最要，汗下犹有变通处，吐则不可犯也。栀豉汤虽治三焦病，而山栀苦寒能泄胆热，非但不致引吐，且能止热烦、热呕也。今人用此汤最多，作吐者极少，以山栀既炒焦，豉复炒香，无作吐之能矣。大小柴胡均有半夏、黄芩、生姜等苦辛通降，治呕吐最效，三禁之旨，变通之理，须熟记之。汗谵（汗则谵语）吐下悸而惊。吐下则惊惕心悸也。吐下甚则利不止。水浆不入命难生。下之甚则利不止，吐之甚则水浆不入，变成危候。盖病不在脾胃，无故攻伐，脾伤则下利不止，胃伤则水浆不入，有病病当之，无病则伤其正也。可汗可下有兼见。变化随宜活法精。

二、临床表现

《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩。”

“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者。”

“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。”

三、辨证要点

　　1.往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦细。证属邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。宜和解少阳，调达枢机。

2.少阳病无太阳之表证，邪不在表，故不可发汗（若汗则耗伤津液，反使病邪内传）；无阳明之里实证，邪不在里，故不可用下法（若下则阴虚火动而易成惊）；胸中无邪实，邪不在胸膈，故不能吐（若吐则伤阳成悸）。所以少阳有三禁（禁汗、禁下、禁吐）。少阳病的治疗原则，应以和解表里为主（即不发汗的解热法），然而，少阳病多是有兼表兼里，可在和解的基础上，兼用太阳汗法，或兼用阳明下法，随证施治。

四、辨证施治：

1.邪犯少阳

证候：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦细。治则：和解少阳，调达枢机。

主方：小柴胡汤。方药：柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。

《宋。太平不惠民和剂局方》：处方：半夏（汤洗七次，焙干）二两半，柴胡（去芦）半斤，人参、炙甘草、黄芩各三两。上为粗末，每服三大钱，水一盏半，生姜5片，枣一个。同煎七分，去滓，稍热服，不拘时。小儿分作二服，量大小加减。

《伤寒杂病论》柴胡（去芦）半斤、人参、炙甘草、黄芩、生姜各三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。柴胡在原方小柴胡汤里用量很大，照李时珍古今衡量换算，汉晋一两，为明、清一钱；汉晋一升，为明清二合半计算，原文中用到了半斤，按现在的量是克，那么一服量应该就是40克。一般医生多不敢用此量，如徐灵胎氏可能认为柴胡劫肝阴，将小柴用汤分量改为柴胡、人参各八分，黄芩、半夏各一钱半。柴胡与黄芩、半夏为一比二，主药佐药比例倒置，势必影响疗效。“只要对证，亦不劫阴”。刘渡舟教授他在《伤寒论十四讲》一书中也说：“此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥治疗作用，若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡的用量，则达不到和解少阳邪热的目的。我一般不会用这么大量，少数在柴龙汤中柴胡量有用到60g，一般多用到20克，柴胡用来解表是要重用的，病好了就不再用了，所以量用得比较大，但是遵守了仲景的量。《伤寒杂病论》原方煎服法很重要，要复煎，三服。小柴胡汤采用了“去渣再煎法”，此法还用于半夏泻心汤类方之中，本煎服法的目的在于“调和三焦”，使三焦营卫得通，药性柔和，上下表里通行，使诸症得解。

因少阳病是邪居半表半里，有和解表里作用的小柴胡汤为少阳病的正治方。

小柴胡汤和解供，少阳百病此为宗。少阳为半表半里，汗吐下皆禁，法当和解，此乃和解之主方也。柴胡独重少阳主。柴胡一味，分量独重，乃少阳经之主药也，且重则力专，不致为参枣掣制其达邪散结之功。今人用小柴胡，去参而柴胡之量极轻，然仲景制方之妙，每在分两中有深意，不可不知。半夏黄芩为其从。半夏、黄芩苦辛合化，开结泄热，为其从佐。本方此三味最要，一主二佐，合成小柴胡之用。更用参甘与姜枣。合成扶正达邪功。少阳之邪留恋不解，正虚不能达邪者，原方最效。升降阴阳通津液。本方柴胡、姜、枣辛温升散肝脾，半夏、黄芩苦辛降泄胆胃，升降顺则阴阳交，升降调则津液下。原文所谓“上焦得通，津液得下”也。去渣重煮取和融。原注以水一斗二升，煮六升，去渣再煮取三升，分三次服。盖取其力缓和融。往来寒热须分辨。太阳恶寒发热，是寒热不分，寒时亦热，热时亦寒；阳明但热不寒；少阳往来寒热。此三阳经发热分辨处也。所谓往来寒热者，寒已而热，热已而寒，故曰往来，此往彼来之义，其证与疟相似，亦多是朝轻暮重，先寒后热。惟少阳寒热往来，非只一次，且发无定时，虽有重有轻，而无绝对休止时，与疟之日一度发有定时有休止时者，稍有不同耳。虽疟疾亦不离少阳，故疟脉自弦，与少阳病同。小柴胡一方，其用最广，并为治疟疾之要方，但分辨处必须明晓。但热但寒非所治。全日寒热不退者，亦然。日晡寒热用之灵。若使无寒潮热是。日晡寒热者，小柴胡甚效，惟须有先寒而后热者方合。若但热不寒，便是阳明潮热，非其所主。小柴胡之热，必先有微寒也。口苦耳聋苔白黄。胸胁苦满均要旨。咽干目眩诸症间。但见数种不必全。口苦、耳聋、胸胁满、咽干、目眩均为要旨，惟不必全见，但见一二症便可也。口苦为用黄芩之主证，无口苦者，不宜用黄芩。胸胁满痛，当主重胁下，以少阳经行身之两侧，胁乃肝胆分野，但胸满胁不苦满者，便非少阳证也。前人均以小柴胡证，舌苔是白苔，邪在半表半里，若全入里，则焦黄矣，其实不然。口苦者，苔多黄，小柴胡证亦见黄苔，惟多黄白相间而润，非焦黄可比也。小柴之用最广博。杂病风寒俱可痊。总括《伤寒》诸方，小柴胡汤为用最广，无论伤寒、杂病，但见其所主治之证，均可用也。

2.少阳兼证治法

（1）兼太阳病

证候：发热微恶寒，肢节烦痛，心下痞结，微呕。治则：解表和里。主方：柴胡桂枝汤。方药：桂枝（去皮）、黄芩、人参、甘草（炙）、半夏（洗）、芍药、大枣（擘）、生姜（切）、柴胡。

（2）兼阳明里实证

证候：少阳证而复见腹满痛，郁郁微烦，心以下急，大便不通，舌苔干黄等。治则：和解少阳，内泻热结。主方：大柴胡汤。方药：柴胡、黄芩、芍药、半夏洗、生姜、枳实、大枣（擘）、大黄。

（3）兼里气不足

证候：少阳病腹中拘急而痛，脉象浮沉弦。治则：温中补虚，和里缓急。主方：小建中汤。方药：饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。服药后里虚得复，而少阳病证不减，再用小柴胡汤和解之。

（4）兼邪热陷，水饮不化

证候：胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等。治则：和解宣饮。主方：柴胡桂枝干姜汤。方药：柴胡、桂枝（去皮）、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎（熬）、甘草（炙）。

（5）兼正虚神浮

证候：胸满烦惊，小便不利，谵语，身痛不可转侧。治则：平补阴阳，潜镇固摄。主方：柴胡加龙骨牡蛎汤。方药：桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎。

（6）上热下寒

证候：热气（胃热）上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛，治则：清上温中。主方：黄连汤。方药：黄连、甘草（炙）、干姜、桂枝（去皮）、人参、半夏（洗）、大枣（擘）。

五：小柴胡汤临证化裁：

（一）、文献：

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。（37）

2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98）

5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（）

7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（）

8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（）

10.妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（）

11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。（）

12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（）

13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（）

14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。（）

15.阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（）

16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（）

17.呕而发热者，小柴胡汤主之。

18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。（）

19.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（《金匮要略》第十五篇）

20.产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十一篇）

21.妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十二篇）

（二）、化裁及组方意义、用法

1、小柴胡汤加减方原文：“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”按：自起至喜呕，是小柴胡主要症候；心烦或是衍文；其下云胸中烦，当在去参之例，即本文主证中亦不应有心烦也。自或胸中烦而不呕起至末，诸或有症，均是加减方治，非但用小柴胡原方所能取效者，当是后人误收入原条中耳，不可不为详辨也。

小柴加减用药法。烦而不呕去参夏。仲景法烦者去人参。心烦乃邪热郁结于胸中，半夏降逆止呕吐，今不呕而烦，半夏辛燥，非烦所宜，故亦去之耳。若烦而兼呕吐者，半夏仍当用之；况半夏与黄芩合成苦辛泄化，乃小柴胡汤中要药，有黄芩以调和之，虽烦热亦不害也。惟黄芩之分量可随症加重，此变通法也。加入括蒌实一枚。清热除烦结满化。烦者加栝蒌实一枚。栝蒌甘寒清热，润燥化痰结，乃除烦满之要药也。渴除半夏加蒌根。渴乃津液不足，半夏辛燥伤津液，故当去之。栝蒌根即天花粉，为生津止渴、清热润燥之品。再增人参以生津。本方原有人参三两，今再增一两五钱，合成四两五钱，以人参乃益气生津之主药也。腹痛减芩加芍药。腹痛者，原方减黄芩加芍药。仲景法凡腹痛者必加芍药，有黄芩者必去之，以其苦寒非腹痛所宜也。芍药和肝脾，为腹痛主药，诸方皆尔，不独此也，惟热实痛者，不忌苦寒，如痢下用芩、连、大黄之类是也。外热加桂（枝）须除参。不渴外有微热者，加桂枝以解肌，去人参恐其留邪。太少同病之柴桂各半汤，亦即从此扩大也。胁下痞硬去大枣。大枣甘壅，非胁下痞硬者所宜，故去之也。加以牡蛎软坚好。胁下痞硬者，加牡蛎以软坚化结。近人每以小柴胡汤治留饮胁肋作痛，其实不如取去大枣加牡蛎之加减方更为适合。若再进一步，则当从庞安常《伤寒总病论》所云：咳而胁下痛者，此为有饮，主以十枣汤泄水热。小便不利心下悸。通阳利水茯苓效。心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓。小便不利而心下悸为有水，阳气不化也。通阳不在温而在利小便，茯苓一味为心下悸主药，兼通阳利水之功能也。苦寒伤阳去黄芩。去黄芩者，以其苦寒伤阳也，然必心下悸而小便不利者方合；若无心下悸，但小便不利，则有属热者，即不必拘泥此说也。一加一减理尤妙。咳加五味与干姜。姜枣人参减宜晓。咳者加五味子、干姜，去参、枣者，以其补壅，非咳所宜。以生姜易干姜合五味子，即小青龙之意，仲景用药，变化中颇有定律。如咳者，必用干姜、五味；心悸者，必用茯苓；腹痛者，必用芍药，每处皆然，不仅本方加减也。能留意于经方加减之例，则于药味之专长，十得八九矣。柴胡桂枝汤所主。柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤二方合用而各半其分两，故亦称柴桂各半汤。外证未去兼太少。原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”云外证未去者，与前加减例中所谓外有微热加桂枝者相近，惟此见桂枝证多，仅心下支结属少阳，故用全方合入耳。此方用处极广，须熟记之。柴桂干姜加减同。原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”观其用意，与前加减法正同，即照见症加减之而成方。惟其中稍有一二变化处为异耳，故附以备考。变化之微亦当考。按：柴胡桂枝干姜汤，即小柴胡加减方，据原方加减法云：“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实；若渴者，加栝蒌根、人参。”兹者渴而不呕，又心烦，故去半夏、人参加栝蒌根。渴本加参，今心烦而不加，但用花粉，则知心烦去参，是最要也。若胁下痞硬者，去大枣加牡蛎，胸胁满微结，即痞硬之症也，故去大枣加牡蛎。惟原方加减法，心悸小便不利者，去黄芩加茯苓。今小便虽不利，无心下悸而烦，是为津液少而有燥热，非水蓄阳不通也，故留黄芩，不加茯苓。又本方无咳症，而以干姜易生姜者，其用有二：一以辛散胸满之微结，一以热济黄芩、栝蒌根之苦寒，使其阴阳和而寒热已焉。此即原方加减法不同之变化也。

2、大柴胡汤方意及用法（附：小柴胡加芒硝汤）

少阳有表复有里。少阳之表，少阳经也；少阳之里，三焦胆府也。表里并重大柴意。大柴胡治少阳病，表里并重者也。本经自病乃蕴发。此乃本经自病，由伏邪而然，与太阳病汗出不澈，余邪留恋少阳者，轻重不同。世人但知小柴胡为少阳主方，不知大柴胡乃少阳正法也。少阳之里亦有异。少阳之里，乃三焦胆府，与阳明胃府之里实有异，惟胆胃同降，固亦相近，殊途同归，但轻重有不同，深浅为各异耳。既是少阳之里而非阳明之里，则知本方实不当有大黄。叔和谓：无大黄恐不成大柴胡，乃未之思耳。又小柴胡治表复有里，其见症中之胸胁痞满即里实也，惟较此为轻耳。郁郁微烦心下急。小柴症具呕不止。如往来寒热、口苦咽干、目眩、胸胁硬满等症具，用小柴胡而呕仍不止，且增郁烦心下急诸象，故知其邪势鸱张，病由蕴发，非余邪留恋可比，表不和而里热结，非大柴胡不能为功矣。二三下后症仍存。太阳病过经十余日，反二三下之，柴胡症仍在者用此方。更辨其间有下利。又治伤寒发热、汗出不解、心中痞硬、呕吐而下利者，以其下利是热利，方中芩芍正治之也。然其所主治之症，现在二三误下之后，又兼有自下利症，则可知方中本无大黄，并非遗失也。叔和以原文有“下之则愈”句，遂以为必有大黄，无大黄不成大柴胡，不知此方无大黄亦可云下也。原文又云：“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”是大柴胡之下，乃下其热结耳。王旭高所云：此下气分无形蕴热也，故不用大黄。可谓深得经旨，何诸家仍哓哓不释，必加大黄以合原方耶！何谓无形热结在里？曰心下急，心下痞硬，胸胁痞满均是，即前所谓少阳之里是也，与阳明里实症不同，只是无形气热，痞结三焦，方中半夏、黄芩、生姜、枳实，正下其结热也。表热不除（汗出热不解或往来寒热不解）里热结。心下痞硬，心下急，胸胁满硬痛，均是热结在里之征，此乃本方主旨也。小柴四逆合成剂。此乃小柴胡四逆散二方合剂，但除参、草二味耳。小柴治表，四逆治里，以里实邪盛，故去参、草。观此方便知本方实少阳病之主方；又可知本方不用大黄，实其本意，王旭高言之深得我心焉。柴胡半夏共黄芩。生姜大枣芍与枳（枳实）。柴胡解外，黄芩清里，生姜、半夏开结降逆，只此四味已具少阳表里并解之功，去参、草则祛邪力专，加枳实则破结力猛。原文所谓：“下之者，不少阳之里。”枳实一味，力已足矣。又芩、芍、大枣合而治下利，芩、夏、生姜合而治呕痞，面面俱到；且枳实得芍药则缓其冲破之势，使与生姜、芩、夏合成泄化结热之功耳，用枳实已当配制，况再加大黄耶。而叔和倡于先，叔微继其后，均谓当有大黄，独旭高之言，先得我心，若另有当加大黄者，不在此例。又里结邪盛者，即本方仅存之大枣亦可去之，大柴胡之理尽于此矣。胸胁硬满主少阳。阳明见之从少治。原文：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤方。”又：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是知阳明病而见有胸胁硬满者，不论大便结与溏，均当从少阳主治而用小柴胡汤也。胸胁硬满，可征是少阳主要证候。呕而微利下之余。下之不得其法也，呕是少阳本症。日晡潮热实热是。原文：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”按潮热者实也一语，但能作阳明实热解，不能作可下实症解。以上文明明有阳明病，发潮热，大便溏，胸胁满而不去，用小柴胡汤一条，同一潮热属实；且上文尤明称阳明病，何但用小柴胡而不加芒硝耶。余意潮热外必更有谵语，方合阳明实热之旨，以本文引证原文，可征也。此数条合之得一总解，即潮热本阳明主症，与少阳寒热往来亦本不同，惟一见少阳主症之胸胁满，则无论大便或溏或结，终当舍阳明而从少阳，以小柴胡为主治。至若阳明实热见症较多者，则于小柴胡方中加芒硝一味治之。潮热亦有微甚，甚则谵语，可临时斟酌之也。此段甚有意义，须熟记之。柴胡芒硝意亦同。柴胡加芒硝汤，即小柴胡原方加芒硝一味是也，惟其分两则不同，此方诸味只用一二两，较之原方仅三分之一，为药剂之较轻者。以既利复下，邪不停结，故用轻方也。同中之异审其旨。大柴胡汤是治少阳伏病蕴发，表不解而里热结之正方；小柴胡加芒硝汤是治余邪传变，少阳阳明并病微实之轻方，似同实异，须细玩其分别处。大柴胡汤之不用参不用大黄，小柴胡加芒硝汤之用参用硝，其关键则在一是本经自病，未及阳明；一是余邪留恋，兼阳明病耳。然若不注意其分两之轻重，亦不能知仲景制方取舍之妙，格律之严也。余邪微实治须轻。芒硝软坚荡六腑积聚，此仅用二两，又不合大黄用，以本微利潮热，纵实亦轻，通因通用之治也，观其原文自明。蕴结未深亦斯理。大柴胡汤之治里实蕴结未深，其结热与阳明里症府实固有不同，不用硝、黄亦分所当尔。

3、柴胡加龙骨牡蛎汤方意及用法（附改良柴胡龙骨牡蛎汤）

太阳惊狂桂去芍。蜀漆龙牡救逆方。太阳病以火迫劫，亡阳惊狂，卧起不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。少阳烦惊意亦尔。柴胡龙骨牡蛎汤。少阳之有柴胡加龙牡，正与太阳之有桂枝加龙牡同意。下后胸满溲不利。一身尽重转侧妨。伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。谵语烦惊过经病。八九日是过经不解。胆府里症属少阳。此系少阳里症，诸家注作心经病，误也。少阳之里为三焦、为胆府，胸满者，邪热蕴结上焦，为用小柴胡汤之主症，上焦得通，津液得下，胃气因和，此原文所述小柴胡汤功用也。是小柴胡汤除通上焦结热、开胸满外，尚有和胃、通津液之能，胃和则谵语除，津液通则小便利，盖能兼顾谵语小便不利二症，故以之为君耳。烦惊者，痰热内蕴，胆热不宁也。一身尽重者，亦痰热阻滞之故。少阳为枢，枢机不灵，一身为之尽重，邪气结聚痰热于胁中，故令不可转侧。主以小柴胡和解内外，开结散邪，佐以定惊镇逆、化痰热、安神明之品为治也。小柴胡更铅丹入。铅丹重镇化痰热，定惊，去怯，除烦，为治胆经痰热烦惊之要药。本方之用铅丹，正如桂枝龙牡之用蜀漆，含有深意在焉。铅丹即黄丹用黑铅加硝黄盐矾炼成。桂枝（通血脉之滞，佐柴胡以和枢机。）茯苓（治小便不利）与大黄。和胃泄热，以治谵语。龙牡救逆镇惊怯。龙牡重镇惊怯，又牡蛎能软坚化结也。药味虽杂义尚良。按照仲景方例，凡云某方加某药者，则只在本方之外，加所言药味而止，不应另有他药。如本方云柴胡加龙骨牡蛎汤，则当是小柴胡原方加龙、牡二味，其余诸药不应有也。此为可疑之点，又症非轻而用药分两不重，亦不似仲景原法。汪氏亦云：此方表里并走，通涩并用，补泻兼施，恐非仲景之旧，或叔和采辑时有差错耳。尝细为分析归纳，本方除小柴胡各味是主药外，另增铅丹、龙、牡以镇惊怯、化痰热，桂枝通表，大黄彻里。谵语者，加大黄；小便不利者，加茯苓；亦仲景成法也。看似芜杂，实则意义尚精，故徐灵胎谓：此方能下肝胆之惊痰，以治癫痫心效，症既错杂，药亦随之，真神化无方者也。方虽可疑，然尚灵效，故当存而不论可耳。（改良柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡、党参、茯苓、龙骨、牡蛎、肉桂、生落铁、条芩、法夏、大黄、生姜、大枣，药店基本找不到黑铅丹、蜀漆，如没找到生落铁用磁石）

4、热入血室

热入血室血必结。妇人中风伤寒，逢经水适来适断，每有热入血室症候。诸家均指血室为胞室，以冲任之脉盛于此也。独柯韵伯谓：血室者，肝也。肝为藏血之脏，其理亦通。况肝胆同宫，少阳与厥阴为表里，肝脉布于两胁。观本症之胸胁下满，及取用小柴胡刺期门法等，则柯氏所云亦非无据。惟无论血室为指肝或为指冲脉而言，其为热入血分，血结于络则一。故原文谓：“热入血室，其血必结。”诚扼要之论。经水适断状疟疾。寒热发作每有时。若逢经水适断之时，搏热无瘀，其结犹浅，故其状如疟，寒热往来发作有时也。用药仍从小柴律。寒热往来，故以小柴胡治之。钱氏谓：方中人参可随症加减。又谓：当加桃仁、丹皮、牛膝等血药；血结甚者，加酒制大黄尤捷。按血与热结，必有日暮谵语如见鬼状等象，则上述血药不可不加，或大柴胡用赤芍再加味亦可。若逢发热适经来。暮则谵语昼明悉。无犯胃气上二焦。经行血下自愈必。原文云：“无犯胃气及上二焦，必自愈。”方氏谓：“伺其经行血下，邪热随经血以俱去，如鼻衄红汗之类，故能自愈。”其说最简而赅，是教人于经行尚畅之时，切勿妄行攻血也。若经已断而诸症仍不除者，则有上条小柴胡加味诸法在焉。若经水适来而不畅或即止者，则又不可拘此自愈之说，而通经行血之药在所必用矣。血结不下热不去。和解通瘀勿相失。脉静身凉热已除。胸胁下满结胸如。谵语不解血结滞。随其实取期门俞。此亦名热入血室，以病得于经水适来之时，历七八日经断身热亦退，独胸胁满如结胸状，谵语不解，是余邪留恋，结于血络，惟无寒热外症，故治与上异，但取刺法，刺期门以泻其实。期门、肝之募也。血结胸方出本事。《本事方》用海蛤散治妇人伤寒，血结胸膈，痛不可近，所以补刺期门法之不及也。海蛤滑草芒硝俱。海蛤、滑石、甘草各五钱，芒硝二两。为末鸡子清调服。每服二钱。泄热通阴结自除。此方咸寒滑利，泄热通阴，以破血结。为散者，取其留胸中；鸡子清调服则不伤肺胃之阴，允为血结胸良方。海藏桂枝红花汤加海蛤、桃仁，表里并解，其治亦同，然不如此方取裁之妙耳。既补刺法之不足。温热患此力尤敷。凡温热症经水适来造断，热入血室，血结胸者最多，此方尤为有效也。热甚犀丹地珀辈。热盛者，可用大柴胡方入犀角、丹皮、鲜生地、血珀等通瘀凉血。参合此散亦可图。

5、结胸胸痞

往来寒热热结里。原文云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”表里并解大柴胡。外无大热里却结。结胸胸痞下之疏。若外无大热而里却结者，则成结胸、胸痞诸症，皆由误下而起也。三焦原属少阳里。有里无表斯谓乎。胸痞、结胸属三焦里症，皆由邪在太阳少阳二经误下而成。若误下而表不解者，当先解表而后攻里，如桂枝汤之类；或表里双解，如大柴胡之类。若表解但里结者，则作结胸、胸痞论治。二症均无表热，所用诸方均治里结一边，是以谓之有里无表；里者，三焦少阳之里，故特附此二症诸方于少阳之末，此前人所未言者。分阴分阳论热入。虚实微甚仔细区。原文谓：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”阴阳二字，昔人多误会，其为误下则同，热入里结亦同；所不同者，胸痞之结较轻，结胸之结较甚；胸痞有腹中雷鸣、下利下虚之象，结胸则无之；结胸是热结实症，胸痞则虚实夹杂。所谓阴阳者，则表示其虚实微甚之不同耳。但就胸痞、结胸二症所用诸方考之，自辨其分别之点也。

6、泻心诸汤

但满不痛谓之痞。胸痞干呕食臭噫。噫有食臭者，乃食何物嗳出仍是其物之气味也，即所谓嗳腐也，惟病人自觉之，须询问乃可得知耳。腹中雷鸣脾阳伤。完谷不化多下利。此下利症与其他自下利者有别，乃因误下而成，盖其人素本脾胃虚弱，一面因外邪误下热入而作胸痞；一面因误下伤脾阳，而为下利。完谷不化，日数十行，上则胸膈痞满，干噫食臭，下则自利完谷，形成上实下虚、上热下寒、上下相隔之症，此仲景所论胸痞症之大凡也。上热下寒既不侔。上实下虚尤难议。所幸外无表症兼。胸痞诸症，虽寒热错杂，虚实相掺，所幸者其表已解，外无表症，可但从里治也。三泻心汤有正治。泻心是胸痞之正法。泻心芩半与姜连。泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。苦泻辛开仗四味。芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。下后正虚参草枣。方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行正虚而设者，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳。理中去术嫌壅滞。按本方后林亿记谓：原名理中人参黄芩汤，今名泻心汤云云。可知三泻心汤乃理中加味也，因其症中下利完谷不化、日数十行，全是理中汤恰当对症。其所以如此者，非自然病象，乃因误治、误下而来。又因上文有胸痞硬满、干呕嗳腐诸症，故以理中加味治之，其中参、草、姜三味即理中也。原方除白术一味，以胸膈痞满，白术嫌壅，故去之耳。芩、连苦而燥化，虽寒不忌，以挟热挟虚不利，一面有理中止利，一面有姜、半、芩、连开痞，芩、连泄热，即佐干姜、炙草温和以济之，故能两受益而不相妨。此虚实兼顾、寒热同调之复方也，复而不乱，最为不易，从此变化无穷无尽。缓中甘草泻心主。下而再下，其虚益甚，此胃中虚，客气上逆，使心中痞硬而满。其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不得安，非纯属实热结也，有虚痞之象，故以甘草泻心主之，加重甘草缓其中也。有参无参观所使。原本无人参一味，林亿案谓：当是脱落。《千金》《外台》《庞氏总病论》中皆有人参，是诸家均以甘草泻心之无人参为不当、为脱漏也。若如诸家所说，则甘草泻心与半夏泻心无分别矣。甘草泻心仅甘草加一两，余药尽同，何须另出一名耶，恐未必然。细玩甘草泻心症中心烦不得安一症，乃知甘草泻心之不用参，确非脱落。盖心烦去参，为仲景成法，小柴胡加减例中已明载之。此方之无参，正以心烦不安故耳。乃叹仲景制方之精到如此，一丝不苟，后人纷纷聚讼，十九隔靴搔痒。读《伤寒》者，当熟诵原文，细细玩味，诸家注释，不能全信也。然若无心烦不安之症者，则当从《千金》《外台》之法而加人参，此又变化从宜，不必拘泥，随症取舍之可耳。但有心烦不得安。便识无参具精义。生姜泻心一味增。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。此原文也。汗出解者，无表症在也。腹中雷鸣而下利，所以用理中法；人参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳。而心下痞硬，胃中不和，干噫食臭，则是胸痞之主症，故仍以芩、半、姜、连四物，苦降辛开为主，其所增者，只生姜一味。以症中胁下有水气，生姜能散水气，又能去秽恶，通神明，孔子不撤姜食，即取其用。今胃中不和，干噫食臭，生姜和胃去秽，亦最合度也。胁下有水散水气。半夏泻心大体同。专主降逆半夏旨。按三泻心汤，名异实同，无甚分别，其中以半夏泻心为主。甘草泻心则减人参一味，生姜泻心则多生姜一味，仅此为不同耳。再以主治分之，则生姜散水气，半夏降逆气，甘草缓中气，观其何者为重，则以何方为主可耳。半夏泻心之半夏分两并未增多于二方，故知半夏泻心是先出主方。因缓中而增甘草，因心烦而减人参，因胁下有水气、胃有秽浊而加生姜，甘草、生姜二方则后出加减方也。学者但紧认干姜、黄连、半夏、黄芩四物二对，一辛温开通，一苦寒降泄，为痞结主剂，或单用或复用，随症轻重而施，其他因症加减，但通其意，变化从心，不必拘于三方原则也。简言之，寒可加附子，热可重芩、连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴、桂等等。其为用之广，举一例百，一以贯之，妙矣。湿热胸痞症最多。湿热病多在三焦胸膈之间，湿热痞结，失于宣通者，胸痞之症最多。昔人每谓《伤寒》方不能治湿热，其实由于不善读书，牢守原方，拘执不化之故。如用泻心汤必参参、甘、大枣，以治湿热，安能合撤耶。若能深悟《伤寒》原方用药之理，何者为主，何者为副，何者当遵，何者当变，则《伤寒论》方十九可施之于湿热疾患也。所谓不能两用者，均非真知《伤寒》法者也。《伤寒》一书为外感六淫杂病总持，一切均在其中，惟在乎善悟善用耳。泻心要法治通例。泻心之辛开苦泄四字要诀，为胸痞总持，湿热症亦不离此四字也，原可变通为用。辛开苦泄是真言。变化得宜无彼此。变化得宜，无所谓《伤寒》方温热方也。辛开苦泄四字，乃言芩、半、姜、连四味要药，依上所列方法变通用之。惟参、甘、大枣等，虽有下利，亦当慎重，以原因不同，所治亦别也。自利下利辨其微。《伤寒论》中三阳自利与下利分为二大原因，注家均忽之。自利是伏邪蕴热，自寻出路，与温热症、湿热症之自利同一原理，换言之即是为温热症、湿热症而言也。下利则是原不利者，因误下而成下利耳。泻心之理中法，是治误下而成利者，若自利属湿热者，安可用参、甘、枣耶。后人墨守经方，见症候相似，勿加深思而冒昧用之，不效反害，遂谓《伤寒》方不能治温热病、湿热病也。岂知仲景分别原极清晰，伤寒有五，论中全括之，贵乎在读者之能深思明辨耳。从热从寒勿造次。湿热痞者，湿宜宣热宜清，泻心四味，寒热相杂，正是合法，惟用多用少，须审症而施，勿过为要。干姜热郁于内者，服之烦躁须慎，故每易厚朴，或热多则用姜汁炒川连。胃有邪气胸有热。腹痛欲呕黄连汤。原文：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。”泻心去芩易桂枝。黄连汤即半夏泻心汤原方去黄芩加桂枝三两。上热下寒和阴阳。《宣明论》曰：腹痛欲呕吐者，上热下寒也。阳不得降而胸热欲呕，阴不得升而下寒腹痛，是阴阳升降失常也，故以黄连汤治寒热错杂之邪，而和阴阳也。西昌进退亦当晓。进则从开仍原方。进则从开，故取桂枝；退则从阖，故取肉桂，此进退大要也，进法仍用仲景黄连汤。退换肉桂连减半。夏连姜制用炮姜。进法黄连一钱五分，干姜一钱五分，桂枝一钱，人参一钱五分，大枣三枚；退法姜汁炒川连七分，炮姜一钱五分，制半夏一钱五分，肉桂五分，人乳拌人参一钱五分，大枣四枚。关则不得小便，格则吐逆，西昌进退黄连汤甚有效验。大黄黄连泻心法。为泻热痞取三黄。现行本大黄黄连泻心汤只有大黄、黄连二味，实应有黄芩，作三黄也。观下文附子泻心汤可证。痞按而濡关脉浮。原文：“心下痞，按之濡，脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”成氏注作虚痞，颇有语病，故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬，《金鉴》改为不濡，都非。此方虽用大黄，但系沸汤泡后绞汁，力量甚轻，与水煮不同；合之黄连一派苦寒泄热之品，重药轻投，以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡，若硬满结甚，则非姜、半不为功，岂单用三黄所能治耶。痞为阴邪，误下而成者，湿热痞结阳位也，脉不当浮大；今脉关上浮，痞按而濡，正是阳邪热痞，但热无湿，与前症不同，为痞之变症，故以三黄泡汁轻泄结热。原文甚合，成注有语病，《金鉴》及柯韵伯所改尤属非是，特为正之。泡汤绞汁欲轻扬。徐灵胎云：此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。附子泻心法更严。三黄绞汁附单煎。附子二枚，别煮取汁，相和分再服。痞乃热邪寒药治。恶寒加附理当然。原文：“心下痞，而后恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”一煎一绞汁，非但轻重不同，用旨各异，且免互相融化牵制之弊，得各行其是也。用方煎药之法，微乎奥矣。独惜后人漫不加珍，废弃不用，致妙法湮没不传，为可慨耳。读《伤寒》者，于此等人所不注意处，更当留心体会，将来贯通变化，应用无穷，勿谈玄理，但重实用，此等即实用好处也。用此汤有两点须注意，①此恶寒是阳虚非表邪，故汗出既多而恶寒仍不解，若不汗出恶寒，或虽汗出不澈，头疼体痛发热者，便是表邪未解，当先用桂枝解外，然后治痞，此汤不中与也。②既见恶寒汗出之症矣，再当察其心下痞，确是热痞，如苔黄便闭溲赤等等兼症，方可用此不疑；若虽见心下痞而无确实热象，则不可轻率用之；如苔白脉濡，恶寒汗出，便通溲清，心下痞闷者，则三黄大忌也，以浊阴上逆，侵犯阳位，亦见胸痞见象，非温不可，三黄为戈戟矣，二点须熟记之。表邪寒热勿误用。原文云：“恶寒者表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”与此条正当参看，一为表寒，一为阳虚之寒也。寒浊之痞须分诠。苔白脉滞，但寒无热之痞闷，是寒浊上壅阳位，尤宜分辨勿混。煮者力沉绞气薄。煮汁者力沉气厚，绞汁者力轻气薄。各行其道煮法传。用附子泻心汤法，是两汁同和，一绞一煮，非同煎也。仲景不仅制方谨严，制药之法，尤为考究，轻重缓急，大有妙理，不能忽视。泻心各方记此概。精熟变化应穷研。读原文精熟，自能生巧生变，惟知此大关节目，则读时易于进步。

7、陷胸诸汤

病发于阳而反下。下之太早成结胸。热入因结（热入，因成结胸也。）按之痛。硬痛难近症尤凶。轻则按之痛，重则不按亦痛，所谓心下硬痛，手不可近者也。大小陷胸轻重判。小陷胸治轻症，大陷胸治重症。陷胸汤丸缓急从。胸中水热相并结。结胸症是水热并结于胸中阳位也。三焦为水气流行之道，水行则为气，气结则停水，二而一，一而二者也。故轻者但热气聚于胸中，重者水热并结，结愈甚，病愈剧也。结甚结微别异同。结甚结微之分，首重辨证。小结胸病脉浮滑。按之则痛在心下。小陷胸汤三物佳，蒌实芩连与半夏。小陷胸汤方：黄连一两，半夏半升，蒌实大者一枚。连、夏苦泄辛开，蒌实化痰热、开结闭。观原方之先煮蒌实，后纳诸药，可知是以括蒌为主，而以连、夏为臣佐也。热入因结，轻者湿聚成痰，重者气结成水。小陷胸是治痰热内结，结之轻者。凡痰饮素盛之人，痰热内结之症最多，此方之用亦至广，可参合诸法用之，不只此一端也，药性和平而效力却至宏大。仲景佳方，应用甚多，须熟记之。苔黄便结可推知。此症舌苔必黄腻，大便必秘结也，仲景虽未言，可于所用方推而知之。蒌主连臣夏佐宜。蒌实甘寒化痰热为主；黄连苦寒泄热为臣；半夏辛开，仅为佐使耳，此点甚有关系。仲景分病发于阳误下成结胸，病发于阴误下之成痞，二者之异，则在热之轻重及体之阴阳为二大纲领，热轻湿重，又属肠胃不足之体，一经误下，则上结胸痞，下为腹鸣下利，故一面以理中法温运脾阳，一面取芩、半、姜、连以开痞结，因有热，特热轻湿重，故可用干姜、半夏并进，辛热加于苦寒，首先提出“病发于阴”四字以醒眉目。至结胸症，则热重，又属阳盛之体，故虽误下热入结胸，下无腹鸣下利之症，可知胃阳有余，不因下而伤阳，但因下而热结，原文于结胸上特着“热入”二字，正表示其热甚也。结胸固挟痰水，然水自是水，热自是热，不因痰水而减其热也，所云发于阳者，着眼在此。观大陷胸汤丸泄化水热，绝不用温化之品，足见其用药之精到，辨证之森严矣。小陷胸之主栝蒌、黄连，佐半夏亦是此意。今人用此方，每主黄连、半夏，而视栝蒌为无足轻重之附药，何以别于泻心诸方耶，殆皆未之思耳。发阴发阳一条，统括泻心、陷胸诸方全旨，精妙之至，读者亦多忽之，未知仲景堂奥深邃也。而泻心之下利腹中雷鸣二症，正可反映陷胸之热实，观其用硝黄、甘遂等取利，则不言而可喻其为相对矣。取利自利见心法。胸痞者自下利，结胸者则取利，大陷胸丸汤二方，皆取药后快利为愈，此二症之关键。《活人书》《总病论》于小陷胸汤下均注有“微解下黄涎则愈”七字，可知小陷胸亦是微下，因此更可推知结胸之症，大便必不行也。自利、取利，正二症相对之点，发阳发阴之总括也。阳盛热实辨其微。结胸是阳盛热实，胸痞是阳虚热少，二者大分别处。热实结胸脉沉紧。心下满痛不可近。按之石硬大陷胸。原文谓：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”按所云结胸热实者，须注意舌诊中必另有热实之形，非但从脉而辨也。既见热实之症，又见沉紧之脉，紧者急也，沉急有力也。脉与症合，热实无疑矣。原文谓：“结胸症，其脉浮大者，不可下。”浮大、邪热未结之征也，故小陷胸症轻结轻，脉浮而滑，仅以三物小陷胸汤方轻微解之；脉沉紧，痛如石硬，症重结甚，故可以大陷胸汤破结荡实矣。大黄芒硝甘遂进。大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。先煮大黄一味，去渣，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服，得快利，止后服。汤者荡之乃峻剂。此峻剂也，非大结大实、体强邪盛者，不可妄用，须当识此，勿犯虚虚之戒。软坚破结水热泄。芒硝软坚，大黄泻热，甘遂逐水，合成软坚破结泄水热之功能。水结胸胁亦主之。但头微汗无大热。外无大热也。原文谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”按大小陷胸证，均无大热，故治专从里，不似大柴胡之两解表里也。水结胸胁，但头微汗出者，乃水得热蒸郁而上冒之故。此所谓无大热者，与麻杏石甘之无大热同理，均是热在里也。麻杏石甘证亦有汗出，亦是热蒸之汗，与此相近。总之，水与热互结于胸胁之分，外无大热，即热结在里之互词。微者，汗出不多，非大汗淋漓也。大陷胸丸同三味。大黄、芒硝、甘遂三味，均与汤方同。葶杏逐水泻肺实。胸中肺之所处，肺主布水精者也，水热结于胸中，故增入葶苈、杏仁，以逐水泻肺为主也。再增白蜜在调和。丸用白蜜有二意，一则缓其药力使留膈中，发挥其荡涤之能，与凉膈散之用白蜜同意；一则调和其攻伐峻利之性，使成缓剂，与葶苈大枣、十枣汤之用大枣同意。钱氏云：本方虽多峻品，然所取不过一弹丸，又和之以白蜜，剂虽大而实小，药虽峻而佐则缓，故服后必一宿乃下，盖药味虽视汤增多，而力量则较汤为缓矣。附大陷胸丸方：大黄半升，葶苈子、芒硝、杏仁各半升，右四味捣筛二味，杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下更服，取下为效。凡云煮丸，是煮化后连滓服之也。项强胸高缓下议。原文谓：“结胸者，项亦强如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”如柔痉者，有汗出而项强也。此症胸上结硬，每多高突，因高突，故但能仰而不能俯，项背强状如柔痉也。凡伤寒热搏水结之症，或在膈，或在胸胁，仲景陷胸汤丸、十枣、葶苈等方，早有专治，用之得当，效如桴鼓。选药之精足领悟。煮丸之法当遵记。煮丸之法当遵从之，不可惮烦，仅用其药，便算了事，今人用古方，每不注意及之，是大病也。寒实结胸无热症。结胸本为热实症，然天下事有正必有反，有热必有寒，惟有多少参差之分，断无只有一面之理，所谓无绝对有相对者也。既有热实结胸，则有寒实结胸，寒实、热实即相对例也。然结胸既与胸痞对举，则寒实结胸与胸痞何以别之？曰：胸痞症下有自利，上有寒热错杂，是下虚上实、阴中有阳之症也；寒实结胸则下为大便不行，上为寒实结满、硬痛拒按，为纯阴无阳，纯实无虚之症也。此寒实结胸与胸痞分别之最紧要处。至寒实结胸与热实结胸之别，则硬满拒按痛结同也。不大便亦同，惟无热实、口燥渴、内热诸象，苔白不黄，脉沉紧不数为异耳。总之，结胸外症同，为结为实亦同，独一为热结，一为寒结，为不同之点，学者但于“寒热”二字辨证法上细细体会，则分辨实不难也。“无热症”三字，针对上面寒实二字而言，正是仲景惜字如金处，须审玩之。三物白散合所制。原文谓“寒实结胸，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”此条有衍文，寒实无用小陷胸汤之理，“小陷胸汤”四字必传写之误，《玉函》《千金翼》均无“小陷胸汤”及“亦可服”三字，作“与三物小白散”，《活人书》亦然，当从《总病论》所说及《金鉴》改正之论，以三物白散为正治也。巴豆贝母兼桔梗。白散方：巴豆一分（去皮心），桔梗三分，贝母三分，右三味为散；内巴豆更于臼中杵之。白饮和服，强人半钱匕，弱者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。古法以二钱五分为一分。辛热除寒破实滞。巴豆乃大辛大热峻利之品，以为祛寒实破坚结之主药，桔梗、贝母二味则性味平和多多，非故为参差，乃仲景配合制方妙意。盖桔梗、贝母是上焦药，功能解郁、化痰、开结，本亦佳品，惟力不峻，无速功耳。今与巴豆调和同用，一则可使巴豆药性留恋胸膈，遂其破散胸中寒结之功；一则可以缓和巴豆慓悍峻利之性，其用意固极深微也。本方甚重，不可妄用，观其仅用半钱匕，可知其慎重之意。斩关夺门瞑眩方。巴豆斩关夺门之将，用之得当，能转瞬即见功效；不当则变端亦生于俄顷也。膈上必吐膈下利。原文后注谓：“膈上必吐，膈下必利。”二必字可征力雄效显矣。不利热粥一杯催。利遇冷粥一杯止。不利进热粥一杯，巴豆性大热，进热粥助其热性，得热则行速也。利太过不止，进冷粥一杯，制其热势以止之，俱用粥者，助胃气也。按《本草》言巴豆毒者，以冷水解之。《外台秘要》载仲景桔梗白散治肺痈咳而胸满，振寒不渴，久久吐脓如米粥者，即是本方，分量亦同。方后云：苦利不止者，饮冷水一杯则定。是亦不可不知者，此等方药，功效甚奇，不可以其峻而畏弃之。儿科保赤散亦以巴豆为主，即从白散渊源而来也。藏结虽若结胸形。原文谓如结胸状者，及指寒实结胸言。若热实结胸则有热症表现，与藏结大异也。饮食如故利频仍。此乃藏结大关键。藏结与结胸、胸痞之分，全在“饮食如故、时时下利”八字。盖结胸症大便不行、饮食不进；藏结症虽胸下按痛，亦如结胸之状，但饮食如故，又时时下利，明示中焦纯属无物虚寒之症无疑矣，此与结胸不同之点也。至胸痞虽亦有自利，与藏结之时时下利，似不易辨，然胸痞症有干噫食臭见象，则饮食不能如故，亦可想而知，此则与胸痞不同之点也，故云此八字乃藏结与结胸、胸痞之大分辨处。总之，“胸痞”与“结胸”对举，“结胸”又与“藏结”对举，于一痞结症象中分阴分阳、分虚分实、分纯分夹，均从极精微而又极明显处以表明之，使学者得所遵守焉。实寒虚寒须分析。小细沉紧脉能凭。原文谓“结胸脉寸脉浮，关脉沉”，“藏结脉寸脉浮，关脉小细沉紧，”此二者脉异也。按论中提及寸如何，关如何者，可知而不可拘泥，所谓“尽信书则不如无书”是也。或谓仲景言脉，凡有寸关尺等名词者，均为王叔和私自增入，与原文不合云云，颇有见地。原文有：“结胸症，脉浮大者，不可下”一语，正表示邪未成结也，则其成结者，脉当沉在关上胸中之位，亦意想理拟之耳。结胸脉沉，藏结脉亦沉；藏结脉沉紧，寒实结胸脉亦沉紧，则十同五六矣，将如何分别之耶？曰：重在小细二字，小细并言，脉象小之甚也，虚寒无疑。故知结胸脉实有力，藏结脉虚无神；结胸热实则脉沉实；寒实则脉沉紧，惟均大异于细小也，独藏结则症属虚寒，脉当细小，此是的确可凭者矣。白胎滑者为难治。此语应与上文承。舌苔白滑，不可行寒下之品，如硝、黄之类，若温化温通则不忌也。譬如寒实结胸，舌苔必当白滑，而不碍其白散之温破，此当知变通，勿以苔滑者不可攻一语为口实也。原文所谓“名曰藏结，舌上白苔滑者难治”，乃统承上文而言，并非单指白苔一点为难治之据，其意盖谓如见此症种种证象及此脉此苔者，为难治之征。后人误会，遂解作藏结症见白苔滑者难治，断章取义，勿为所惑。夫藏结乃纯属虚寒，纯阴无阳症也，阴寒虚症，安得有黄苔燥苔可见耶。难治是统指藏结症言，非仅指白苔言耳。不见往来寒热象。其人静无阳症征。原文谓：“藏结无阳症，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”所云无阳症者，无三阳经热症诸象也。不往来寒热者，无表邪也。其人反静者，无热邪烦扰不安之状，反形静默也。盖一派虚寒纯阴无阳，纯虚无实之症也。舌上胎滑未可攻。苔滑是潮润滑腻，为不可攻之要证，伤寒用承气诸方，如见苔滑者，均不可攻，不独此也。四逆理中一二生。藏结原文未有方药，诸家所解多隔膜，惟柯氏云：“慎不可攻，理中四逆温之，尚有可生之义。”颇得当。盖原文称难治，尚非绝对不可治，救之得宜，或有一二可生者也。

六、精彩医案：

1、急性乳腺炎案

张某，女，25岁

主诉：产后21天，左乳房红肿胀痛3天。

现病史：3天前无明显诱因，左乳房红肿且胀痛，从乳头溢脓液，去妇幼保健院诊为急性乳腺炎，输注抗生素，因青霉素、先锋过敏，输用克林霉素，效果不佳，且怕哺乳影响婴儿发育，来诊。刻下症：发热、汗出、头痛，左乳房红肿胀痛、乳头溢脓液，右乳正常，口干苦，饮水多，时呕纳差，咳嗽无痰，大便干，恶露不多，舌红苔燥，脉弦数。

辩证：少阳阳明合病夹饮；辨方证：大柴胡汤加石膏桔梗陈皮皂刺方证。处方：

柴胡12克、黄芩9克、半夏15克、枳实9克、白芍15克、大黄6克、生姜9克、红枣9克、桔梗9克、生石膏60克、陈皮15克、皂刺9克。免煎剂，2付，一天三次口服。

二诊，上药一天服尽，热退，汗减，口干减，口仍苦，乳房痛可以挤出脓液，吃饭有食欲，大便稀，小便可，舌红，苔燥可，脉弦数。辩证：少阳阳明合病夹饮；辨方证：小柴胡汤加石膏桔梗陈皮皂刺生薏苡仁汤方证。处方：

柴胡12克、黄芩9克、半夏15克、党参15克、炙甘草6克、生姜9克、红枣9克、生薏苡仁18克、桔梗9克、生石膏45克、陈皮15克、皂刺9克。免煎剂，4付

三诊，服上药的同时，请专业催乳师进行乳房按摩，现乳房不疼不胀，汗出多，头痛，纳差，胃隐痛，大便稍干，小便可，舌淡边有齿痕，苔腻，脉缓。辩证：太阳太阴阳明合病；辨方证：当归建中汤加生薏苡仁鸡内金焦三仙炒莱服子汤方证；处方：

桂枝10克、白芍18克、生姜10克、红枣10克、炙甘草6克、当归12克、生薏苡仁18克、内金15克、神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克，炒莱服子12克。免煎剂，4付。

回访，药尽后已无不适。

按：本案一诊头痛，左乳房红肿胀痛，口苦，脉弦为病在少阳；余症发热、汗出，乳头溢脓液，口干，饮水多，时呕纳差，咳嗽无痰，大便干，舌红苔燥，脉数为邪毒夹饮化热为阳明病。“《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。故辨为少阳阳明合病夹饮，方用大柴胡汤和解少阳，通腑泄热，加石膏清热解凝，陈皮桔梗化痰排脓止咳，皂刺治痈肿疔毒。二诊，热实已泄，人现虚象，但病仍在少阳阳明，故辨为小柴胡汤证，减石膏量，加生薏苡仁清热祛湿解凝排脓为治。三诊，汗出多，头痛，纳差，胃隐痛，大便稍干，小便可，舌淡边有齿痕，苔腻，脉缓。呈营卫不和胃虚血虚之证，辨为太阳太阴阳明合病，予当归建中汤加生薏苡仁鸡内金焦三仙炒莱服子，调理收功。

2、高血压案

任某，女，34岁

主述：头晕、浑身痛、怕冷十余日

现病史：患者一年前行二尖瓣置换术，术后口服厄贝沙坦，近十天无明显诱因，血压高到/㎜Hg，降不下来。发病以来精神差，神情紧张，饮食尚可，大便干，小便正常。刻下症：头晕，浑身疼，颈项强，怕冷，往来寒热，口苦口干，大便干，饮食可。舌淡红，苔薄白，脉弦。

辩六经：患者浑身疼，颈项强，怕冷，舌淡红，苔薄白，为太阳表证；头晕，往来寒热，口苦，脉弦，为少阳证;口干，大便干，为阳明证。纵观脉证辩为太阳少阳阳明合病。

辩方证：《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。患者浑身疼，颈项强，怕冷，舌淡红，苔薄白，符合葛根汤方证；《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。大柴胡汤方证为少阳阳明合病证；石膏有清阳明里热；故本方证辩为大柴胡合葛根汤加石膏证。

方药：柴胡15克、黄芩9克、清半夏15克、枳实12克、白芍15克、熟大黄12克、生姜12克、大枣9克、葛根18克、麻黄9克、桂枝9克、石膏45克。四剂，免煎剂

二诊：服药后有汗，晚上出汗明显，小便次数多，无口苦口干、往来寒热、浑身疼、颈项强等症状。测血压/80㎜Hg，头晕明显好转，出汗多，汗后怕冷，且有盗汗，手有点肿，小便频，大便干。辨六经为太阳阳明太阴合病，“《小品》云“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名日二加龙骨汤”，方证已变为二加龙骨汤加苓桂术甘汤方证。

方药：桂枝9克、白芍9克、炙甘草6克、生姜9克、大枣9克、白薇15克、茯苓12克、黑顺片6克、龙骨18克、牡蛎18克、白术18克。四剂，免煎剂

后电话随访，诸证全失，精神转佳，告之注意生活调摄，以收全功。

按：该患来诊时就现三阳合病，三阳合病治从少阳，为定法，往来寒热，口苦口干，大便干，脉弦，为少阳阳明合病，大柴胡加石膏汤和解少阳清热通腑除邪，但太阳表实病也重，故合方葛根汤，三阳全解，血压下降；二诊，已无少阳证，邪去后太阳表实成表虚合里热夹饮证，二加龙骨汤为治自汗盗汗，梦遗失精等病，胡希如先生常用此方，方用桂枝汤调和营卫，白薇清阳明里热，龙骨牡蛎为强壮性清热收涩药，加苓术化湿去饮为治，表里双解。

3、小儿发热案：

梁某，女，2岁半，.9.2。

刚上幼儿园，因照顾不当，在幼儿园玩耍汗出未及时更衣，出现发热，最高40.3℃，诊时体温40℃，疲倦乏力，声低懒言，颈部背部少许汗出，偶有咳嗽，唇红，四肢温，无寒战，欲饮水，舌红，苔白稍腻，脉滑数。予小柴胡汤加石膏1剂：

柴胡15g，法半夏15g，党参10g，甘草10g，黄芩10g，大枣10g，石膏20g（先煎），生姜2片。

因小儿厌苦药，家属加少量罗汉果同煎，晚上约10点煎好药，小儿不欲服药，哭闹不停，服药约1/3，汗出增多，头、颈、背部汗出，药后精神改善，声音变大。第二日，晨起体温38℃，分2次服翻煎与昨日所剩药液混合，中午体温正常，未再发热而愈。

按：此小孩能够1剂退热，且退热后无咳嗽等不适。

5、腰痛案：

江××，男，39岁。

患者素有腰酸痛史。因天气变化，常轻度发病。当用凉水浣洗时，转身接水，突觉腰部剧烈疼痛，僵直不能转动。几人抬上车，送至××医院外科检查，诊断疑似：一、腰椎错位；二、风湿。经服药、按摩，电针，理疗二十余日，未见显效。遂来求诊，按太阳少阳合病论治而愈。几人搀扶前来就诊，腰部凉而痛甚，难以转侧，全身酸痛，头目晕眩，口干，不欲饮食，间歇发作低热，微恶寒。舌质偏淡，苔白腻，根部微黄，脉弦微浮。此原为风寒湿邪，郁久不解，积聚于腰部。后太阳之邪未罢，复传少阳，致两经同病。法宜祛寒除湿，和解少阳。本柴胡桂枝汤与肾着汤方意用之。

处方：

柴胡10克　桂枝10克　泡参10克　法夏15克　白芍12克　大枣15克　甘草6克　白术15克　干姜12克　茯苓15克　二剂

服药半小时，自觉全身开始轻松。连进两剂后，腰部即能自由转动。再服四剂，腰痛遂止。追访：自从获愈以来，至今未再复发。

按：此证本太阳受邪，由于失治，病情急剧转化，表现在以下两个方面：首先，太阳外证未除．又出现某些少阳证，太少二经同病，其证相互交错。患者此次发病，即觉发热恶寒，全身酸痛，显系太阳表证。少阳受病后，仍有间歇性低热，微恶寒；此不属少阳之往来寒热，仍为太阳表证未解之象。另一方面，口苦为少阳受邪，热蒸胆气上溢；头目晕眩，为风火循经上扰空窍；不欲饮食，乃胆气犯胃；参之脉弦，此皆属少阳证候，其邪在半表半里。《伤寒论》云：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此例基本上符合本条之病证。再则，此证腰觉凉而沉重，为寒湿侵袭腰部；其病不在肾之本脏，而在肾之外腑。正如《金匮要略》所谓：“肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之。”可见，此例除有柴胡桂枝证以外，兼有肾着之病，故本柴胡桂枝与甘姜苓术汤方意，合而用之。

《素问·阴阳离合论篇》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”仲景根据这一原理，治太阳表证，据其主开之特点，立汗解之法，制桂枝等方，使邪“汗出而散”。治阳明腑实，据其主阖之特点，立攻下之法，制大、小承气等方，以泻下肠胃燥实。惟少阳主枢，司一身腠理之开阖，禁汗禁下，故制小柴胡汤，为少阳枢机之剂，和解表里之总方。可见此方之任重不拘于经也。

少阳经主上下内外之转枢，在柴胡证发展过程中，或全归少阳，或兼表兼里。若邪之偏于表者，可借太阳之途径，使邪随汗而外解；邪之偏于里者，可借阳明之途径，使邪从泻下而清解。尤其对太少合病之证，单纯用小柴胡托邪外出，则嫌不足。故仲景又立两阳双解之法。将柴、桂合制为一方。取柴胡之半，解少阳之邪为主；取桂枝之半，散太阳之兼，使邪外达。但以本例而言，既有太阳外证未罢，而病机又见少阳；且肾为寒湿所伤，病在肾之外腑。故临证效法柴胡桂枝合剂之意，并甘草干姜茯苓白术汤燠土而胜水，亦为使太少合病之证兼而收效之义。

七：少阳误治：

《伤寒论》对少阳病误治后的变证及处理原则做了详细的论述，列举如下：

1.“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者”，仍可用小柴胡汤治疗（条）。

“伤寒五六日”，往往是邪由表向内传的关键时候，有可能传里，也有可能传半表半里。“呕而发热者”，这是一个重要的提示。前面的96条讲“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，被后世称“柴胡四证”。条又说了“但见一证便是，不必悉具”。少阳病“喜呕”，也常发热，因此同时具备“呕而发热”，应属小柴胡汤证了。如果上只见“呕”，可能只是胃有停饮，为小半夏汤证。如果只是发热，多为三阳病，需详加辨证才知方证所属。没用小柴胡汤而误用攻下的方法，小柴胡汤证仍在的，还可用小柴胡汤，并不为逆。

2.误下后“心下满而硬痛者”，用大陷胸汤治疗（条）。

此条为表热未解，过汗误下而成结胸痞满。“病发于阳”，表热者，下之过早，表热内陷成结胸；“病发于阴”，无表热者，若下之则成痞满。后世以“脉沉紧，心下痛，按之石硬”为大陷胸三证，而以“脉浮滑，正在心下，按之则痛”为小陷胸三证，以资鉴别。大柴胡汤证与大陷胸汤证的方证鉴别则是：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤主之。”如果证见“但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”

3.误下后“但满而不痛者，此为痞”，治宜半夏泻心汤（条）。

半夏泻心汤证也见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”明确列举了半夏泻心汤证的证候特点：“上呕，中痞，下肠鸣（或便溏）”，为临床准确把握半夏泻心汤证指明了方向。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草等七味药物组成，可以分成三组药物：一组是“辛开”，有半夏、干姜，为辛温之品，能温中散结；一组是“苦降”，有黄芩、黄连，为苦寒之品，能清除胃热；一组是“甘调”，有人参、大枣、炙甘草，为甘温之品，能补益脾胃。古人称的“心下”相当于今天的胃脘部，所谓“心下痞”就是胃脘痞闷，“泻心”也就是开散胃中结聚的意思。

4.误下后出现“潮热实者，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”（条）

柴胡加芒硝汤证的病机为少阳枢机不利，阳明燥实微结。故以小柴胡汤（实为三分之一的剂量）和解少阳，芒硝泻热去实，软坚润燥。因误下后正气已虚，里实也不甚，故不用大黄、枳实之荡涤破滞，而留人参、甘草以扶正益中。本方量小，为和解兼清里之轻剂。少阳兼阳明里实证，根据其证候之轻重缓急，可选择用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。两汤证然皆以少阳为主，证重用大柴胡汤，证轻可选柴胡加芒硝汤。

5.误下后出现“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”(条)

少阳证误下后如果柴胡证仍在者，仍可用小柴胡汤；如果服小柴胡汤后出现“呕不止，心下急，疼痛拒压，郁郁微烦者”，则为少阳之邪未尽，阳明里实已结，应用大柴胡汤和解少阳，泻热去实。

6.误吐、误下、误汗后，出现心烦、心悸、易惊、谵语等坏病者，应“随证治之”。

如条所列：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”不同的误治方法，不同的体质反应，会出现不同坏病表现。总之，临床应谨遵仲景《伤寒论》16条处理坏病的治疗原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”根据误治后出现的不同临床表现予以辨证施治。

版权声明：本文部分内容转载网络，如有侵权请联系我们删除，文中内容为转载，所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！期待您的原创投稿，邮箱：

谢谢赞赏

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。