何某某，女，65岁。年03月05日初诊。

主诉:左边耳鸣1周余。

现病史：1周前突发左耳耳鸣，初有堵塞感，声如潮涌，时轻时重，久鸣不息，听力下降，恼怒之后，耳鸣加重。曾求治西医不效。辰下：左耳耳鸣，烦躁易怒，胸胁胀痛，晨起口苦、口干，纳差，夜寐不安，舌尖红，苔薄白，脉弦。

处方:小柴胡汤加减。

柴胡12g黄芩12g党参15g

姜半夏12g甘草5g葛根20g

郁金12g鲜石斛12g鳖甲18g(先煎)

牡蛎20g(先煎)石菖蒲12g山楂20g

磁石20g(先煎)

×7剂，水煎服，日一剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊(.3.12)：药后耳鸣得减，已无胁胀、口干，余症亦有缓解，但夜寐欠安，舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，前法继进，于原方基础上加远志9g，酸枣仁15g。续服7剂。

三诊(.03.19)：药后耳鸣显减轻，耳鸣偶作，睡眠明显改善，余无他症，舌淡苔白，脉沉。于上方基础加佛手12g，续服7剂。

一月后患者携亲朋前来求诊，云其耳鸣已止，未再复发，嘱其调情志慎起居。

按语:耳鸣一证在历代文献中有聊啾、蝉鸣、暴鸣、渐鸣等记载。《外科证治全书》中云“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火熇熇然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳”。耳鸣当辨虚实，《景岳全书》云:“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实，中衰无火者多虚；饮酒厚味素多痰火者多实，质清脉细素多劳倦者多虚”。《医学入门》又曰:“新聋多热，少阳、阳明火多故也。”

本案为肝胆火郁气壅，邪热侵及少阳所致虚实夹杂之耳鸣。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，足少阳胆经入耳，足厥阴肝经上巅顶借胆经通于耳，少阳郁热，肝火旺盛，随经上逆，冲犯耳窍，故突发耳鸣，如闻潮水声；胆火上逆，少阳郁热，故见口苦、口干；肝失调达，疏泄失常，气机郁结，故见急躁易怒；胁为肝胆经脉之所过，肝络失和故见胸胁胀痛；肝木克土，脾胃不健，故见纳差，肝郁化火，火扰心神，神不守舍，故夜寐不安，舌尖红、脉弦为肝胆火郁之象。

张师治以清肝泻火，开郁通窍，方予《伤寒论》小柴胡汤加减。处方中柴胡疏肝散邪，透达少阳郁热；黄芩泻火解毒，清泻肝胆实火；姜半夏化痰开结；甘草调和诸药，共奏疏泻肝胆实火，和解少阳里热之功；更配合郁金疏肝行气；磁石重镇降逆以潜阳、牡蛎平抑肝阳、鳖甲滋阴潜阳；石菖蒲利九窍，明耳目；葛根生津除热，通络升阳；党参健脾益气，鲜石斛益胃养阴，山楂消食健胃，顾护中土，防肝传脾。方药与病机紧扣，故二诊药后耳鸣得减；患者夜寐不安，故于上方基础加远志、酸枣仁安神益智，交通心肾。《神农本草经读》中记载远志“秉厥阴风木之气，入手厥阴心包络……则利九窍，益智慧，耳目聪明”，配合石菖蒲既可安神益智，又可聪耳明目；《本草备药》则云酸枣仁可疗胆热好眠。

三诊药后耳鸣显减、夜卧得安，他症亦除，加佛手增强疏肝理气，健脾和胃之功，患者续服7剂，肝火得清，郁热得除，枢机运转，故耳鸣得止。

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