随着春节的来临，最近在门诊上碰到很多病人进门后表情苦楚、忧郁，问其原因大多是近来亲戚朋友聚在一块，早上吃，中午吃，晚上又吃，虽说不都是山珍海味，但也少不了肥甘厚味，用手捂着剑突下那一块，疼，按着更疼，张口气味浓厚，舌苔黄而中、根部厚腻，大便不畅，有的病人说吃了吗丁啉、消食片、保和颗粒等健胃药还是不行，我说你就算吃酚酞通一下肠道也不一定管用，你们都是得了大柴胡汤的病。然后处以大柴胡汤一剂煎两次合并药液后分两次温服，第二天病人告知服后痛止而便通，再以保和颗粒善后。
《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，许书微医案有一例记载：羽刘蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热，前医初以小柴胡汤与之，不除。余诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，二服而病除。（《伤寒九十论·证十三》）。即《伤寒论》“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，脉洪而实，必有宿食，不用大黄，则病不能除，大柴胡汤去掉大黄就不叫大柴胡汤了。这个大柴胡汤是古代治疗宿食停滞的常用方，具备和解少阳、清热攻下阳明于一身，现代药理研究具有保肝利胆，降血脂，增强胃肠动力等，临床作用不亚于西药、辛伐他丁、多潘立酮等药的疗效，而且还特别便宜。
大柴胡汤在治疗胃肠积滞时首先要与承气类做比较，大承气汤也有满，但满而不痛。痛而闭者，厚朴三物汤主之，在这里也不能用，因为它的痛突出表现在腹部满痛，大便也不通。其次，还要与结胸证做比较，《伤寒论》问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。1.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热。无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。3.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。出现结胸证是由于太阳病误下后导致的。第三，这种心下的症状还要与枳术汤做比较。《金匮要略》心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。方中枳实量大于白术一倍，行气散结除饮，白术量小于枳实一倍，健脾利水，用于因实而致的脾虚。两药一消一补，攻补兼施，互相为用，而消大于补为其特点。从传统气机上讲亦是一升一降，符合脾升胃降的生理特性。枳术汤的方证可以归纳为：患者形体壮实，多胸闷、腹胀、嗳气、疼痛，腹诊心下坚满或疼痛或不痛，或有抵触，有明显的腹肌紧张。舌苔多厚而腻，脉右关滑实有力，或左关呈弦象。因为枳术汤为小方，因此临床上多加味合方使用。我经常使用的合方为:寒合四逆汤；郁合四逆散；食积和热症者先用大柴胡一付消导，大便泻下后再用此方。寒热交杂而偏热者合半夏泻心汤，寒热交杂而偏寒者合柴胡桂枝干姜汤加附子。而病程绵长，体形弱者白术量大于枳实一倍，法张洁古枳术丸之意。而用此方收效的关键是两药的剂量变化，禁忌随意胡乱加减。可以看出此方与大柴胡汤也有相似之处，但枳术汤更突出表现在对胃下垂、胃炎等疾病的治疗。
同时大柴胡汤的表现比小柴胡汤更严重些，因此我们可以归纳出大柴胡汤的方证特点：郁郁微烦、按之心下满痛或不按也痛、舌苔厚实、大便干结不畅、脉实而有力以关部为见。
临床上我常把大柴胡汤用在肝胆疾病上，尤其胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。有时合方应用：大柴胡汤合茵陈蒿汤治疗无症状型的转氨酶增高、大柴胡汤合当归芍药散治疗慢性肝炎、以及大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗中下焦郁阻的不孕不育证等都有很好的疗效。咽喉部阻塞感合于半夏厚朴汤，腹部胀满烦躁者可加栀子、厚朴，顽固性失眠、心烦、便秘因因气机不畅，升降失常所致也可用此方治之，或者直接选用黄师的八味除烦汤、八味解郁汤等，疼痛甚者可加金铃子散。等等还有很多，可见大柴胡的临床应用是非常广泛的。
目前肝胆疾病的常见症状多为胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等器质性病变。饮食不节、情绪不稳等导致肝胆瘀滞，湿热蕴结都是这个病的主要病因。说到治疗除了以往人们常用的三金排石（金钱草、海金沙、鸡内金）后又有人加入郁金曰“四金排石”以外不得不提到一味药物：威灵仙，传统认为威灵仙是祛风湿止痛消骨用的，《雷公药性赋》中提示威灵仙有“推腹中新旧之滞”之功，因此常在本方上加味威灵仙、虎杖、刺猬皮、徐长卿等，在胆囊炎、胆石症的治疗上有相当的疗效。现代药理研究威灵仙能松弛奥迪括约肌，从而使胆汁分泌增加，以利于胆结石的排出，诸药合用，理气解郁，通腑泄热，既能消除胆囊炎症、积液，又能排出沙石、减少新的沙石生成。可谓标本同治。
对于一个病或者一个证的治疗有很多方子都能用，有时候都让你感觉不可思议，但就是能把病治好，或者一个方子能治疗很多病，把握病的机理，把握方的方向，就能够很灵活的运用。同时还要从各方面学习掌握加减药物的独特作用，比如肝区疼痛的王不留；血尿严重的苎麻根；慢性肾炎中具有抑制过敏介质释放并起到类激素作用的穿山龙、鬼箭羽；类抗组胺药的坤草、徐长卿、五味子、蝉蜕；血沉增快，关节疼痛的肿节风、忍冬藤等。这一类的药物太多了，这些也算是学习别人的经验吧。
以上所述都是我在临床反复应用验证过而疗效显著的，但千万不要被我说的这些所局限，因为可能现在我认为这样用挺好、挺对，到下一阶段可能又会认为这样用不好，还有更好的，所以，这是一个不断探索总结学习的过程。
临床上无论经方、时方，或者说民间验方，完全能一一对应病情的方并不多，尤其是对经方的使用，需要掌握的十分严谨，不可任意加减，如因病情需要必须加减时，应考虑与立方宗旨无矛盾方可，否则药物的运用会受到牵制，甚至适得其反。比如男子缩阳症，用真武汤加龙牡，脑膜炎用百合地黄汤加竹叶、薄荷，下腹部肿胀用四逆散加川椒、防己、苍术，以此法治之，效果均相当显著。在这种情况下如何才能做到从纷繁复杂的病情中准确的概括出疾病的病机，并灵活运用多种方法去治愈疾病，是我们医者毕生所追求的，既所谓的灵活用药，法活机圆。
年1月2日写于家中
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