姓名:吴某性别:男民族:汉族年龄:41岁
入院时间:-6-16
主诉：间断性上腹部胀满伴潮热汗出7年余，加重1月。
现病史：患者诉于7年前因饮食不慎出现腹部胀满不适、反酸，无恶心及呕吐，就诊于灵武当地诊所，予以中医综合治疗，症状略缓解，近7年来症状间断性发作，于年3月份上述症状加重，就诊于我科，当时查胃镜示：慢性萎缩性胃炎，予以针灸、中药治疗后症状好转出院，近1月患者自诉上述症状加重，腹胀，伴见手足心热，盗汗，汗出如雨，衣被全部浸湿，夜间胸闷气短，偶而憋醒，偶伴有心前区刺痛，持续时间约5s，端坐后可自行缓解，全身疲乏无力，头晕头昏、腰酸腰困，夜间下肢酸困无力，腿动不安，揉捏或起来行走后症状略缓解，严重时影响睡眠，患者痛苦难忍，为求进一步中医综合治疗，遂来我科就诊，并由门诊收住，本次病程中，患者神清精神可，头晕头昏，胸闷气短，心情烦躁、压抑，下肢酸困无力，夜间睡眠差，手足心热，伴见盗汗，大小便基本正常。
既往史：既往有慢性萎缩性胃炎病史7年,“不宁腿”病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，无烟、酒、药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：已婚，适龄结婚，育有2女，爱人身体健康，女儿身体健康。
家族史：父母健在，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T36.4℃P76次/分R19次/分BP/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，正常面容，表情烦躁，查体合作。舌暗红，苔黄腻略青，脉弦。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿、下垂，无眼球突出、内陷或斜视，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射正常。双外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗查双耳听力正常。鼻腔通畅，无异常分泌物、出血，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡。伸舌无偏斜，齿龈无红肿、溃疡。咽部粘膜无充血，咽反射正常，双侧扁桃体无肿大，无充血及脓性分泌物，发音清晰。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，双侧甲状腺未触及，无压痛。胸廓对称，呼吸运动正常，乳房对称，无压痛、肿块。双肺触诊语颤对等，无胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及、Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，麦氏点无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，4次/分。脊柱无畸形，正常生理弯曲，无压痛、叩击痛。四肢活动自如，各关节未见红肿，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Babinski’ssign未引出，Oppenheim’ssign未引出。
专科检查：神清精神可，血压：/80mmHg,心肺腹查体未见明显阳性体征。
辅助检查：暂缺。
诊断:
1、胃痞病(肝郁气滞、痰浊阻络证)
1、慢性萎缩性胃炎
2、不安腿综合征
3、非器质性睡眠障碍
4、脂肪肝
中医辨病辨证依据：患者主因“间断性上腹部胀满伴潮热汗出7年余，加重1月”收住，属于中医学“痞满”范畴，患者平素情绪欠佳，加之工作压力较大，长久导致肝气不舒，肝郁气滞，肝气横犯脾胃，出现上腹部胀满不适，胃不合则卧不安，患者脾胃欠佳，脾胃虚弱则运化水湿无力，湿邪阻滞，久而化热，湿热蕴滞中焦，则胸闷气短，湿热蕴结，不能正常舒达，出现手足心热，潮热汗出等表现。故结合患者主症及既往病史，患者舌质暗，苔黄腻泛青，伴见口苦等，考虑仍属“痞满”之肝郁气滞。
西医诊断依据：
1、患者主因“间断性上腹部胀满伴潮热汗出7年余，加重1月”收住，
2、查体：神清精神可，血压：/80mmHg,心肺腹查体未见明显阳性体征。
3、结合头颅CT及上腹部彩超可明确诊断。
诊疗计划：
1.积极完善心电图、血尿便、生化全套等检查，协助诊疗；
2.予以中医内科护理常规，清淡饮食；
3.治疗措施：(1)静滴奥美拉唑注射液以保护胃黏膜；(2)刺五加注射液以改善植物神经紊乱状，缓解情绪烦躁等症状；(3)谷维素片10mg，5片/次，2次/天，疏肝解郁胶囊，2粒/次，2次/天，以理气疏肝为主。
4.非药物疗法：（1）针刺太冲、足三里、三阴交、阳陵泉、中脘、下脘以理气和胃止痛；（2）回医药药氧疗法以醒脑开窍；
5.中药汤剂以理气和胃止痛、清泻内热为原则，方以龙胆泻肝汤加减，中药处方如下示：
龙胆草6g炒泽泻10g车前子10g当归15g
地黄20g黄芩9g炒栀子6g香附15g
郁金15g醋柴胡15g炒白芍15g龙骨30g
牡蛎30g茵陈20g醋鳖甲10g金钱草20g
薏米仁30g煅磁石30g五味子15g
3剂，上方冷水煎，一日一剂，分两次温服；
6.其余治疗待检查完善，上级医师查房后决定；
7.健康宣教：避风寒、畅情志、调饮食、按时服药、适度锻炼。
上方治疗3天后，曹丽翠主治医师查房：
患者神清精神可，自诉近两日夜眠可，睡前仍有双下肢酸困、无处释放症状，但较前略改善，手足心热无明显缓解，大小便基本正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，查体：血压：/88mmHg,心肺腹查体未见明显阳性体征，辅助检查暂无，曹丽翠主治医师查房后示：患者目前诊断：慢性萎缩性胃炎、不宁腿综合征，患者主要表现为潮热、手足心热、胃胀、心烦等表现，故治疗以清利湿热，佐以健脾养心、镇静安神之品，患者舌苔较前黄腻症状改善，苔较前变浅，考虑湿气渐退，中药予以龙胆泻肝汤加减，在原方基础上酌加知母、黄柏清热利湿，女贞子、旱莲草滋阴清热，改善心烦及手足心热，中药处方如下示：
龙胆草6g炒泽泻10g车前子10g当归15g
地黄20g黄芩9g炒栀子6g香附15g
郁金15g醋柴胡15g炒白芍15g龙骨30g
牡蛎30g茵陈20g醋鳖甲10g金钱草20g
生薏米仁30g煅磁石30g五味子15g女贞子15g
墨旱莲15g知母6g黄柏9g茯神20g
酸枣仁15g
三剂，水煎服，每日一剂，分两次温服
上方服用2天后，症状缓解不明显，贾孟辉主任医师查房：
今日查房，患者神清精神可，自诉晨起后胃胀不适，潮热及手足心热症状无明显缓解，尤以食后明显，发作时间多集中在下午，汗出不明显，偶伴有口苦，不宁腿症状昨日缓解明显，睡眠可，大小便基本正常，舌质红，苔灰腻，脉弦，查体:BP/70mmHg,心肺腹查体未见明显阳性体征。面色如诟，眼圈发青发黑，头颅CT、颈椎CT及腰椎CT回报示：颈椎病，颈椎间盘突出，腰椎间盘突出，贾孟辉主任医师查房后示：患者食后潮热明显，结合患者发作时间及面色、舌象，中医辨证：少阳胆火、阳明胃热、肝郁、太阴脾寒等多种病机混杂的病症，但主要少阳及阳明病为主，《伤寒论》第条：伤寒五六日，易发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为不解也，柴胡桂枝干姜汤主之，刘渡舟教授认为：论病机，主张胆热脾寒，由于少阳为枢，不仅是表证里传的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机，所以少阳病有多兼症，用本方和解少阳兼治脾寒，以口苦为主症，是应用柴胡汤类的指征，综合患者病情及主症，调整中药处方如下示：
柴胡45g桂枝15g干姜10g黄芩12g
当归12g炒白芍15g白芨15g海螵蛸15g
石膏30g萆薢12g鸡内金15g连翘10g
薄荷10g青蒿30g高良姜10g炒槟榔10g
太子参15g地榆炭15g荆芥炭15g升麻9g
3剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。
药进3剂，患者潮热、腹胀即除，余症亦大见功效，病人喜不自禁。嘱其守方再进3剂以收功。择日出院，以和中利胆剂善后。
按：
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减变化而成，而小柴胡汤的主要药对是柴胡与黄芩，所以这里黄芩也是主要药物就不言而喻了，因此，本方的核心药物是：柴胡、黄芩、桂枝、干姜4味。如果将这4味药物进行分类的话，就可以明显分成两组：柴胡、黄芩为一组，桂枝、干姜为一组。柴胡、黄芩相配，仍是小柴胡汤主旨，用于清泻少阳胆热，疏利少阳枢机。而桂枝、干姜相伍，则是针对太阴脾寒而设。干姜温中散寒，为太阴脾家虚寒之要药；桂枝不仅解表之用，亦具温中补阳之义。而桂枝、干姜二者并用，其温补中阳之功更着。鉴于此，以方测证可以认为柴胡桂枝干姜汤证病机为：少阳胆热，太阴脾寒，可概括为“胆热脾寒”，乃少阳兼太阴为病。刘渡舟教授指出：柴胡桂枝干姜汤“寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著”。
《伤寒论》原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之”，误治所为，导致诸多症状，“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”，致病情更为复杂。其“胸胁满”“往来寒热”“心烦”，无疑为少阳病小柴胡汤证之主症，总为少阳气郁化热，枢机不利，正邪分争所致。而“微结”，乃表示少阳邪气有初步结聚，有从“胸胁满”向“胁下痞硬”发展之势，邪气结聚少阳，昭示在治疗上应在疏利气机之同时，加以软坚散结。至于小便不利、口渴、不呕，亦为少阳病之表现。少阳证或渴或不渴，取决于津液之被伤程度，若少阳胆热伤津明显，则见口渴，或为口苦。小便不利，为手少阳三焦腑气化失司所致，此症状昭示，少阳病不仅为足少阳胆之病证，亦有手少阳三焦之病证。不呕者，说明少阳邪气暂未影响到胃，少阳病可以“喜呕”，亦可以不呕，主要取决于病邪侵犯之范围，一切当“观其脉证”而定。
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