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导●读

人皆知小柴胡汤为和解少阳,疏利肝胆,通达表里而设,但对此方开郁调气,以利升降出人之机,则往往忽略不论。今不揣肤浅,就管见所及,试论小柴胡汤的解郁作用,并结合临床治验,以资印证。

小柴胡汤辨证要点：胸胁作痛、口苦目眩、喜呕。太息、往来寒热、默默不欲饮食，脉弦，苔白滑

一、开郁散火

凡肝胆气郁日久不解,则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满脘腹不舒,时时太息为快。继之则可出现低烧不退,夜间盗汗,心烦少寐等证。

治疗之法,应宗“火郁发之”“木郁达之”之旨,而用开郁疏肝之法。

如医不谙此,不知火之由来因于木郁,只就低烧现象误认作阴虚之证而妄投滋阴之药,非但徒劳无功,反便气机受阻,郁结不开,则低烧及胸胁苦满之证,必有增而无减。

病案举例

张x,男,36岁。患低烧不退(37.5℃左右),经年不愈。兼见盗汗、心烦等证。西医疑为肺结核,然胸透未发现结核病灶,乃转中医治疗。

切其脉弦细端直,视其舌则偏红绛,惟苔白而滑。间其饮食,则称甚少,而且口苦明显。问其胁脘,则称痞满不舒。

辨为肝胆气郁,久而化热,古人所谓“气有余便是火”是也。

此火是从气郁不解中生出,而与肝胆疏泄不利有关。

然舌苔白滑,脉又弦直,故禁用滋阴降火之品,恐阻塞气机而阳气反不宜通。

为疏：柴胡12克,黄芩6克,生姜10克,半夏10克,炙甘草6克,党参6克,大枣7枚。

连服五剂,则胸脘之痞渐消,口已不苦,饮食有增,体温37.2℃。

转方改用:柴胡10克,丹皮12克,白芍12克,栀子6克,白术6克,甘草6克,当归6克,垠姜1大片。服五剂则烧退而愈。

二、开郁以通阳气

《伤寒论》第条对“阳微结”与“纯阴结”的疑似之辨,进行了分析、从中可以看出,少阳气郁不伸的“阳微结”证,可以类似于少阴病的“纯阴结”证。

临床观察这个病可出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚,故治疗中不能使用补肾温阳之品,应参考少阴病篇四逆散的治法,则庶几近之。

原文：伤寒五六日，头出汗，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。

假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

病案举例

1.李x,男,32岁。年虽壮,却患阳痿之证。自认为肾虚,遍服各种补肾壮阳之药,久而无效。视其两目炯炯有神,体魄甚佳而非虚怯之象。

切其脉弦而有力,视其舌苔则白滑略厚。乃问知其胸胁苦满,追知因优患之事而生此病,

此乃肝胆气郁,抑而不伸,阳气受阻,所谓“阳微结”者是矣。气郁应疏之达之,而反饵补阳之品,则实其实、郁其郁,故病不愈也。

为疏小柴胡汤加枳实、白芍而开少阳之郁,以疏通阳气之结。仅服三剂而瘳。

2.徐x,女,32岁。肝气为病,胸胁胀满,时发太息,呕吐酸苦。经期前后不定,小腹痛。所奇者,夫妻本相亲爱,病后则性情改变,厌夫独宿。

切其脉沉而弦,舌苔则白。观其表情默默,神情抑郁,

而知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源,其气相通,故肝郁可导致肾阳亦郁。

肾郁而气结,则机能不用,故春情顿泯,意志消沉,亦无怪其然也。

治当开郁舒肝,以通肾气之抑。

方用小柴胡汤另加枳实、白芍、菖蒲、郁金等药,约服七八剂,则诸证俱除。

三、开郁以治类疟

沈xx,女,42岁。因患怒伤肝,而心胸发满,不欲饮食,继之又受风寒之邪,证见头痛身疼,而时寒时热,往来交作。

寒发则身战栗，热发则身如火,颇以为苦。切其脉弦,视其舌苔白滑,参之以胸胁发满之见证,

辨为少阳受邪,气郁不舒,枢机不利,而邪气进退于半表半里之间。

入则恶寒,出则发热,正邪分争,各以力退,故见往来寒热之征象。

为疏小柴胡汤,令其去滓重煎,甫服一剂,则寒热俱减,又服一剂而病愈。

四、开郁助枢透邪外出

“三阳合病,治在少阳”之说,本于《伤寒论》99条.

因为三阳合病,内有少阳气郁的“胁下满”,所以禁用汗、下之法,而以小柴胡汤开郁助枢,以解三阳之邪气。

原文:“伤寒四五日,身热,恶风，颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

病案举例

鲁xx,男,46岁。患感冒已六、七日之久。恶寒,头痛,而胁下满欲吐。其脉浮弦,舌苔白滑不燥。

辨为太阳与少阳气郁不舒,而有并病之象。

避麻桂不用,以遵少阳发汗谵语之诫。

为疏小柴胡汤原方而制大其服。仅服一剂,病人突然出现寒僳而战,肢体抖动不止,其脉沉伏不起。

余察情验脉,知其将作“战汗”而有拒邪外出之兆,嘱饮热水一杯,未几则由寒变热,继之通身大汗如洗,而病愈矣。

五、开郁而通二便

《伤寒论》第条用小柴胡汤以治阳明病不大便之例,余尝疑之。

原文：阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

病案举例

1.年夏,带研究生实习,治一韩姓女,年52岁。

患大便干结已有年余,每三四日始解大便一次,必登厕努责,以致衣里汗湿,力竭声嘶。

大便虽下,而人已疲惫不支。

除便秘外,尚有胸胁发满,口苦心烦等证,其脉弦直,苔则白滑。

余分析其证,便秘系属阳明,胸胁发满,口苦脉弦,则又属少阳,观其舌苔白而不黄,则与条文义相符,故不用承气汤,而用小柴胡汤,以察论中“津液得下”之言。

患者连服三剂,不惟胸胁之满已除,而大便也爽然而下,每日一解,恢复正常。

此则“上焦得通,津液得下”之谓,何其妙哉。

2.一村妇与姑口角,忿怒之余,口咽发燥,乃暴饮凉水。不久即胸胁发满,小便不利,而下肢微肿。

其脉弦而沉,舌苔白滑,又问知口苦尿黄。

辨证为肝胆气郁,疏泄不利,三焦不得通畅,是以胸胁发满,而小便少也。此证以气郁为主,水邪则次之。

治病求本,非开泄肝胆之郁结,则病不能愈也。

为流小柴胡汤加桔梗、枳壳利上以导下,服两剂而胸满解,口苦不作,又服两剂则小便快利,而病瘳矣。

或问,此证用小柴胡汤何不去黄芩而加茯苓?答日:以其口苦尿黄,气火为甚,故不去芩也不加苓,法贵于活也。

六、体会

人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻。

正如《素问·五常政大论》说:“土疏泄,苍气达。”苍气者,木气也,达即通达,意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻,

必在于肝木之气的通达不息,如是则升降出入之机而各行其事,则代谢以时而何病之有?

若肝胆之气疏泄不利,则六腑化物不畅,势必应生者不生,应化者不化,应排泄者不得排泄。

正如《素问·六微旨大论》所说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”

然脾居中州,而司升降;胆居于胁,而主出入。

胆与脾,其气相通,互为影响,故出入不利,升降亦必不调,气机一不利,则郁证因之而生。

小柴胡汤擅开肝胆之郁,故能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚妙。

故无麻桂而能发汗;无硝黄而能通便;无苓术而能利水;无常山、草果而能治疟。所谓不遂其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。

《伤寒论》治郁之法甚多,独有小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包。

苟能深人其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反,则又非以上数例所能尽也。

小结

《伤寒论》治郁之法甚多,惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包。深人其所治之机,以穷小柴胡汤之妙,则触类旁通,一隅三反

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