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柴胡温胆汤的功效不仅是二者之总合。就是说，它在既有小柴胡汤的功效，又有温胆汤功效的同时，还提出了一种新的方法，就是一种手足少阳同治之法。在《伤寒论》里面侧重讲的是足少阳胆经的病，在温病学里面侧重讲的是手少阳三焦的病，那么柴胡温胆汤所主治的病症就是手少阳三焦也有病，足少阳胆经也有病，手足少阳同病。我曾经发表过一篇论文，叫做“手足少阳同病刍议”，关于这个后面我再仔细的讲。我自己所用的柴胡温胆汤组成大致是这样的：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜不是必用之药，如果病人有恶心呕吐的话，我就用生姜，没有恶心呕吐就不用。因为没有恶心呕吐，脾胃尚和，用生姜的意义不大。况且生姜毕竟辛温，湿热证用生姜有时必用，在没有必要的时候就不用它，病人不恶心不呕吐，胃纳尚可的情况下，就可以不用。正因为是湿热之邪阻滞，湿热忌补，所以去掉了人参、甘草、大枣。小柴胡汤原方有人参，而甘草、大枣是小柴胡汤和温胆汤共有的，这三味药都去掉，是因为它们对于湿热证不利，所以我用的柴胡温胆汤是没有这三味药。

柴胡温胆汤的临床运用

那么接下来就是讲柴胡温胆汤在临床上能够用于哪些方面，运用规律如何。这里一共讲了六个问题，今天先讲一个。

枢机不利，痰热上扰清窍

我刚才讲到，痰热或湿热之邪随气机的升降，无处不到，所以向上可以干扰清阳、干扰清窍。为什么说它向上干扰清窍呢，在中医学有关湿热、痰热的篇章里面都有论及，我这里结合伤寒论再加以剖析。手足少阳经脉皆上头，皆与耳、目等清窍有关，若枢机不利，胆火上炎，或者有湿热熏蒸于上，则头、目、耳这样一些清虚之地就无从清虚了。清虚之地一定要清虚啊！有的病人讲头脑不清醒，为什么会不清醒，当然有一部分病人不清醒不是因为这个原因，但有的病人就是这个原因。清虚之地为痰热上扰，为胆火上炎，不能清虚，所以发生一些症状。况且手少阳三焦为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，以致三焦水火运行失常，因为少阳三焦运行失常，水火气机也就运行失常，或者三焦为湿热所阻，则胆火郁积而发，手少阳三焦不利，水火气机不能正常的运行。那么胆火如何呢？胆火为相火，大家如果有兴趣的话，翻开朱丹溪的《格致余论》，里面专门有一篇叫做相火论，说相火寄生于肝肾二部，游行于胆、膀胱与三焦之间。现在三焦为湿热所阻，那么胆火能不能正常的舒展调达？肯定是不行的，所以胆火就郁积而发，或者二者相互为病，同时有先后之分，有的是先有三焦湿热，而使胆火上扰；有的是先胆火内郁，而使三焦不利，产生湿热；有的是两者同时出现，或者二者互相为病以致湿热上蒸，热为湿阻，即此类病证之由来。这一类清窍不利的证候，是源于手足少阳功能失调，以至于清虚之地无从清虚所出现的证候，我这里举个例子，在处置方法上，这一类的方法也是很好的方法。

病案

颜某，男，57岁，暴聋、耳鸣40天，经西医五官科检查诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳虽然不是耳聋，但是听力也下降，受到一点影响，头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻。

耳聋，一般暴聋多属于实证，突然耳聋的，短时间耳聋的，多半是实证，但也有少数可能也是虚证，那么渐进性的耳聋有虚有实。此例起病突然，CT扫描结果是右侧基底节区腔隙性脑梗死，大家不要以为CT扫描是西医的专利，这是现代科技的产品，西医可以用，中医也可以用，中医讲望闻问切，无奈何过去没有CT，医生的视力绝对达不到颅内，用CT扫描之后，可以把它当作望诊的延伸，望诊望不到，借助仪器来看到，可以当作是望诊的延伸。CT说明基底节区有瘀血，脑梗死不是有瘀血吗？此实在其中，是实证，这一点足以证明有实邪存在。这个实邪是什么？瘀血。瘀血通过什么看到的？就是CT。当然从宏观望诊当中有些瘀血在外观上是很难被发现的。脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火兼挟痰热上扰之象，就是说既有少阳风火上扰，又有痰热随着少阳风火上扰，亦为实邪之佐证。起病何以突发呢？分析这个病情，考察他7年之前曾经患过一次脑梗死，虽已临床治愈，当时治疗后症状完全消失，可以继续工作，也就没有再治疗，这是病后失调，病症一好就马上参加工作，疏于调养，况且到现在年近花甲，花甲之年，相火易动，这个在一部分病人当中，确是事实。朱丹溪讲：“阳常有余，阴常不足。”这个病人呢，是火动，并非阴液不足。相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，清窍不利了，所以发生突然的耳聋，而右侧肢体活动较差，少阳和肝经都行于人身之侧，他一半的肢体活动较差，我只是针对这部分病人而言，不是说所有的半身活动较差都与少阳有关，如果要是这样讲法，那王清任的补阳还五汤就没有办法解释了。为什么叫补阳还五，为什么不叫还六？他说人身的气血十成，你阻遏了五成，所以就半身瘫痪，把这五成恢复了，病就好了，所以叫做补阳还五。但是另外一类病型，也是半身瘫痪，但就不能当作少阳的问题看待，各有不同。大家看看在经脉的走向上，《灵枢·经脉》篇讲胆足少阳之脉有一条支脉，“从耳后，入耳中，出走耳前”；而三焦手少阳之脉，“其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，而且还特别提到他的病症，“是动则病耳聋，浑浑焞焞”。《素问·六元正纪大论》说少阳所至为喉痹、耳聋，那就说明病人耳聋，与少阳经脉有关，与痰热上阻，损伤络脉以致瘀血有关。

这样分析病机就出来了，以上均可说明手足少阳与耳有生理联系，而病症之中均有耳聋之论述，综合其病机为：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络瘀滞，故治以和解枢机。少阳胆火上炎，枢机不利，所以要和解枢机，清热化痰，活血通络，这个处方就是柴胡温胆汤加胆南星、石菖蒲、远志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鳖。用蝎子、蜈蚣无非是既能驱风又能通络，还有一定的活血作用，那么配上了土鳖以后活血的作用就显著增加。加减法很简单，如果脘腹胀的，加枳实、厚朴。共服药3周，3周后除右耳偶尔轻度耳鸣以外，听力都已恢复，余症消失。当然这个病人不是太重的，腔隙性脑梗也有很重的，如果是很重的病人，你说3周把他治好，那就是乱吹。这个病人比较轻的，虽然比较轻，但病症明显，痛苦还是很多的，治疗的效果是很好的。如果是重病，想3周内达到这个效果是不可能的。

刚才讲到这个病人的舌质红，苔薄白滑腻，这是痰热或者湿热内阻的一个明显的象征，在四诊当中，舌质舌苔的变化常常是比较稳定的，它最能反映脾胃以及内部所产生的湿热，反映胃气的强弱，有无湿热的阻碍，对这一点观察舌质舌苔是非常重要的。对于舌质舌苔的研究，我想大概到了清朝叶天士这个时代，已经达到一个里程碑，尽管现在我们还在研究，但是超过叶天士的很少，有时候我们临床用方，可能在某种条件下，就根据叶天士所讲的某一种舌质舌苔，就用某一个方，就能达到非常理想的效果。如一病人急性泌尿系感染，当时住院治疗。症状为尿频、尿急、尿痛，发热恶寒，头痛，体温39℃左右，脉当然是数，而舌质舌苔，舌周边是红的，中心苔黄，略干。就根据这个舌质舌苔，当时我就放胆的用了一个凉膈散。下焦的病为什么要用凉膈散？叶天士讲：四边舌红，中心或黄或白者，属于膈间热盛，急用凉膈散，清其无形之热。不能用滋腻的药，这个病人发高烧就是用凉膈散降下来的，泌尿系感染的症状也随之缓解。再如另一个病人，头痛如破，恶寒，他是出差到云南的大山区里面，在那里就病了，送回到武汉，头痛得很厉害，低热，恶寒，舌苔白如积粉，在叶天士的《外感温热篇》说舌苔白如积粉，舌质四边是红的，这是湿热蕴伏膜原，我就根据这个舌质舌苔用了达原饮，这个病人的头痛用了好多的方子都没治好，就是用这个达原饮把他的头痛治好了。这是题外话，我们说回来，无非为了说明舌质舌苔很重要，特别是在外感病当中，内伤杂病也同样重要。医院、有些同志不大注意，把中医病历翻开，既没有舌质舌象的记载，又没有脉象的记载，这是不合理的，这个重要的东西是不可以丢的。

处方：

柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　陈皮10g　茯苓10g　炙甘草6g　胆南星10g　石菖蒲10g　远志10g　郁金10g　磁石10g　全蝎10g　蜈蚣2条　土鳖10g

栏目主持：刘观涛

新媒体编辑：王丹

本文选自《名师经方讲录》（中国中医药出版社出版，李赛美，黄仰模，蔡文就主编）一书，最终解释权归原作者所有。由悦读中医（







































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