《从小柴胡汤谈起》
医院臧江波
感冒了怎么办？
有可能你会在药店里看到下面这个药！
这个药在琳琅满目的药品中可能很不起眼，但是你可知道：它可是我国国内少有的已经上市的经方中成药？顺便说一下，令人诧异的是：这个药在小日本哪里可是早就声明远播了，当然也可以吐槽一下，他们也让小柴胡背了一些骂名！这其中是怎么一回事呢，来看一篇报道吧！
原来故事是这样的：《日本小柴胡汤事件》
公元4世纪中叶，中医药经朝鲜半岛传入日本，与当地文化相结合，遂成为今天日本的和汉医学。此后多年中，中医药（准确地说为和汉医学）一直是日本唯一的医疗保健体系。年日本明治维新后，和汉医学（中医药）的地位被西医药从法律上取代。直到20世纪60年代，汉方制剂才又作为“一般用医药品”出现于市场，年日本政府正式批准在医疗保险药价目录中收载汉方制剂，被收载的称谓“医疗用医药品”。也就是说，明治维新后，和汉医学在日本中断百年。 自年厚生省批准和汉医疗进入医疗保险之后,日本汉方制剂生产与日俱增。今天，日本生产的汉方制剂仍为张仲景的个处方，其中个被批准为“医疗用医药品”，医院中使用，其余63个为“一般用医药品”，相当于OTC药品。 年，日本厚生省规定，只对取得西医资格者授予汉方诊疗资格，换言之，日本中医师（和汉医师）没有法定地位。事实上，日本迄今没有一所正规中医药高等院校，仅年开办了一所明治针灸大学；年日本与北京中医学院合办的“北京中医学院继续教育日本分院”是日本中医药的唯一最高学府。也就是说，日本的政策是“废医存药”。汉方制剂由西医大夫对病使用而非辨证使用。日本80%西医大夫都使用过汉方制剂。 年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。经过大量研究，年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典，日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程，例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。年，小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本医疗保险范围内种汉方制剂总销售额的25%。年3月，媒体披露：自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。厚生省立即发出紧急通知。民众对此反响强烈。是谓小柴胡汤事件。 小柴胡汤事件的出现绝非偶然，系日本废医存药、中药西用、对病而不辨证的必然结果。不能说日本在运用现代科学方法研究小柴胡汤方面没有下功夫；事实上，日本对小柴胡汤按西医西药的研究思路进行的临床与药理研究，特别是对其治疗肝病的研究，可谓广泛、深入，而且系统、全面，手段亦甚先进。因此，有专家认为：从现代西医的药理学立场与方法出发，常常难以阐明汉方制剂及中药的疗效机理；从中医辨证立场看，小柴胡汤不可能适用于所有肝病患者，也不可能适用于某一患者病程的始终。换言之，现代药理学研究结论很难成为汉方制剂或中药临床应用的唯一依据。 也有人认为，日本厚生省公布小柴胡汤的“副作用”，意在将汉方制剂从国家健康保险中排除，以解决医疗费用居高不下的问题。小柴胡汤事件之后，日本汉方制剂生产出现低潮，不仅未能再现年的辉煌，而且似有逐年减少之迹象。
好了，下面进入正题，让我们专业一点，来聊聊小柴胡汤吧！
小柴胡汤是仲景留给后世的一张千古名方，吾师郭世岳主任医师擅用本方治疗多种内科及外感疾病，常用小柴胡汤加减治疗发热性疾病，感冒、咳嗽、脾胃病等，亦常应用本方治疗多种肿瘤疾病。起初发现老师遇到肿瘤病，处以小柴胡汤，不解其意。问：何以肿瘤病处以小柴胡汤？师曰：“这是效仿黄煌教授留人治病之法，该方确如清代大医徐大椿所云：小柴胡妙在人参。通俗的讲，此方有提高机体免疫力之功，同时又有驱邪之效。”老师对此方所述醍醐灌顶，令我豁然开朗。
小柴胡汤组方颇妙，应用范围极广，甚至四川有位名医竟能仅凭小柴胡一张方打天下。细细思量，此方为半表半里之方，仲景对改方证的病机表述为“血弱气尽，凑离开，邪气因入，与正气相博，结于胁下”。这正是正气将却而未退，邪气因入而未进之际，也体现出正尚未虚，邪尚未却的状态。正如胡希恕老先生所言，半表半里证颇多，因该部脏器组织颇多，在抗邪之际会出现多种机体反应，这种反应的病机状态即是正邪交争。
小柴胡汤之所以能广泛治疗多种疾病，其道理何在？在读王三虎教授某篇文章时，其解释颇为通俗而贴切。大概如是：首先该方可以有调理三焦气机之妙；其次该方内外、寒热、虚实、攻补兼顾，正迎合了疾病复杂性的病机。
小柴胡汤虽妙，若欲拓展其应用，需要适当进行药量或合方的加减变化，后世诸如柴平汤，柴归汤、柴陷汤等皆在此例。其实仲景书中已经为我们提供了多种思路。如小柴胡汤下加减法、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。
对小柴胡汤了解后，现想结合临床体会道一下对柴胡桂枝汤的一些认识。
柴胡桂枝汤见于《伤寒论》条：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。另见于《金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证第十》附《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。
吾师对于该方曾介绍其经验为“该方治疗感冒见太少合病者颇佳，即使柴胡证不著者亦可用”。“伤寒论中实际用于治疗郁证的有三个方，一个是小柴胡汤、一个是柴胡桂枝汤，还有一个就是柴胡加龙骨牡蛎汤”。
刘渡舟教授基于伤寒论条文对比参看的观点，认为《伤寒论》条所述柴胡桂枝汤应当与条柴胡桂枝干姜汤对观，大意是说柴胡桂枝汤为少阳病合太阳表证，柴胡桂枝干姜汤为少阳病和太阴证，有少阳转阴之机。如此论述小柴胡汤一表一里，体现了表里相对。这种说法固然有理，然而“《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。“的论述似乎也可治疗里证，并非局限在表。带着这种疑惑，经临床应用柴胡桂枝汤，我现在做如下理解：
小柴胡汤可以治疗腹中痛：伤寒论第96条：“伤寒五六日中风，……或腹中痛……小柴胡汤主之。”第97条：“脏腑相连，其痛必下。”第条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛……不差者，小柴胡汤主之。”
桂枝汤除治疗太阳表证外，其方中药量及药味变化，亦可治痛。诸如桂枝汤变化出的建中汤、桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤均有治疗腹痛之功。桂枝汤纵使止痛之功不如它的加减变化方，起效当是相对较弱而已。
基于上述，我对小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤之间的关系做如下理解：小柴胡汤为半表半里证（少阳证）之代表方。柴胡桂枝汤即可作为太少合病之方使用，亦可作为少阳太阴合病太阴虚寒尚不著者使用；若少阳太阴合病而太阴虚寒已著，则当选用柴胡桂枝干姜汤，如此，三方有一定的相互联系，也有一定的差异。愿同道临床验证反馈。
简述曾经治疗一个病例，脉证不全，以后有机会再行补充。
齐某，大概七八旬吧，因门诊诊断抑郁症住院，详细询问病情得知如下症状：前段时间因睡眠差在门诊应用米氮平7.5mg及阿普唑仑片0.2mg治疗睡眠改善，但是受两个大难题困扰，这两个大难题就是她来住院的原因。一个是后背部每到下午三四点左右会有凉风袭来，不分春夏秋冬，不分屋内室外。但是这个自己不抱希望，因为这个是自己年轻时生过孩子以后就得的，一直到现在几十年过去了，感觉治不好，也不抱太大希望；二个是肚子说不出的难受，这个时间不太长，但是很难受，不是肚胀，也不是烧心，也不是腹痛，总之说不出来的滋味。
因刚接诊，患者依从性欠佳，拒付汤药，告诉患者有一个药虽然不完全对症，但是应该会减轻，嘱患者自购中成药小柴胡颗粒服，让患者下午后背发凉前一小时左右服，服了两三天患者后背凉很快就好了，但是患者腹部不适如故，于是再劝服汤药患者表示同意。拟柴胡桂枝汤原方三剂腹部不适消失。
患者后背部凉风来袭定时而发考虑有少阳病往来寒热的特点，故而选小柴胡汤为主，同时小柴胡汤中参草姜枣调中和胃。
患者服用小柴胡颗粒后仍腹部不适，考虑存在气血不和，桂枝汤具有内调脾胃、外和营卫之功，故而有效。
另有应用本方治疗躯体形式障碍（腹痛）病例，症状有所减轻，或许正如吾师所述，该方有治疗抑郁证的机会，以后可以再行实践深化对该方适应病症的理解。
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