三焦统摄论之小柴胡汤例篇
杨思远.11.24
小柴胡汤，系《伤寒论》少阳篇本方。少阳篇论及手少阳三焦、足少阳胆腑，所涉颇广。然其所论篇幅最短，立方最少，仅10条1方，即小柴胡汤。然此一方，亦是医圣所立方剂中加减化裁最为详尽者。不仅《伤寒》《金匮》多次提及，在医疗实中更是应用广泛。历代名医，多有精于辨证，灵活运用小柴胡汤，取得卓效的医案记载。世间凡医，亦有遇疑难杂症，难以举措，权以小柴胡汤应之，而获奇效的轶事。更有业医者，为免就医者疑虑，无论何证，率以小柴胡汤开路，而被谑称张柴胡、李柴胡者。何以如此？皆因其以三焦入手，可统摄全身，以和为用，顾护心胃，协调诸脏腑。既或未能严格对证，亦可使患者不适少减，且少有误治之虞。而精于辨证者，以此为基础，对证化裁，既可避免毒药攻伐，引起病情反激，又可循序渐进，缓图良效。故医者多称其为圣方，亦有称之为万能方者。
一、立方之意
《伤寒》首立小柴胡汤方，在太阳篇。太阳篇自太阳表证起论，以桂枝汤、麻黄汤为主。此两方以辛温解肌解表为治则，以汗解为用。对此，后世医家多有诟病。以为有违“（勿）虚虚（勿）实实，损有余，补不足”，热则凉之，寒则温之的治病大法，并另创辛凉表之剂，进而发展为温病学派。温病派的崛起，无疑为推动中医发展开辟了新境界。然其对仲景辛温解肌解表之诟病，多系误解。仲景著伤寒，虽基于《素》《难》《汤液》《九章》，但未泥于古法，多有创新发展。在治则上，更注重因势利导。其治证，病在表则汗之（如桂枝汤麻黄汤），病在上则吐之（如栀子豉汤），病在中则清之（如白虎汤），病在下而实则泻之（如承气辈）。桂枝汤证，本有汗而续用辛温，虽嘱服后啜粥，温覆取微汗，但其意并不在发汗，而在于扶正解肌，以使本有之汗顺势得发，故方中用芍药与桂枝等量，且强调发汗而“不可令如水流漓，病必不除”，书中更有多处论及不可过汗。由此可见，因势利导才是仲景治证要法。至于是用辛温还是辛凉，全以病情决定。此意在小柴胡汤证体现最为典型。
仲景所列小柴胡汤适应证，主要为脉弦细，脉沉紧，脉浮细而嗜卧；口苦，咽干，目眩，目赤，两耳无所闻；往来寒热；胸中满而烦，胁下硬满，干呕不能食或嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕；头痛发热；或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热，或咳者。并说，“但见一症便是，不必悉具”。对其病机，仲景分析：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。”
结临床分析，脉弦细，脉沉紧，脉浮细而嗜卧，说明病不在表或表已解，病己入里但并未入脏腑，而在半表半里。至于邪在何处，则需细分。口苦，咽干，目眩，目赤，说明邪犯肝胆，如在肝，肝主目，则目赤、目眩；如在胆，则口苦。而胸中满而烦，胁下硬满，干呕不能食或嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，亦是邪犯肝胆的必然反应。但若邪仅犯肝胆且非重证，则应脉沉或脉弦细，有寒无热，而不会出现脉浮细，也不会有渴或不渴，心下悸，往来寒热证。至若两耳无所闻，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热，或咳者，则说明邪在三焦。三焦经络耳，三焦受邪则耳聋耳鸣。三焦为决渎之官，水道出焉。三焦停水，气机不畅，枢机不利，则腹中痛。下焦停水则咽干口渴，上焦停水则不渴而心下悸。同时，三焦为少阳，阳本弱，三焦受邪，正邪相争，阴阳相博，才有往来寒热证。正是基于这样的病有机，仲景特立小柴胡汤方。按仲景所说，少阳病“不可吐下，吐下则悸而惊”“不可发汗，发汗则谵语”。但从小柴胡汤应用实践来看，服后多有汗解利解者，此全由患者身体状况决定。究其核心，仍是顺势而为，因势利导。
从用药来看，其方有：柴胡八两人参三两黄芩三两甘草三两，炙半夏半升，洗生姜三两，切大枣十二枚，擘。虽有入肝胆之药，但其意重在调畅气机，清降郁热痰饮，顾护心胃。方中柴胡苦、辛、微寒。归心包络、肝、胆、三焦经。有疏散退热，疏肝解郁，升举阳气之功，阳旺而阴盛者亦可致汗。黄芩苦，寒。归肺、胆、胃、大肠经。有清热燥湿，泻火解毒之功，湿重体寒者亦可致泻利；半夏辛，温。归脾、胃、肺经。有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功。人参甘、微苦，平。归脾、肺、心经。有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神之功。炙甘草性温，味甘。归心经、肺经、胃经、脾经。有补脾和胃，益气复脉之功。生姜性温，味辛。归肺经、胃经、脾经。有解表散寒，温中止呕，化痰止咳之功。大枣甘，温。归脾、胃经。有补中益气，养血安神，缓和药性之功。诸药配合，有升有降有散，重在理气降逆，化痰止咳，燥湿解郁，不激不励，完全适应三焦之性。可见其虽有入肝胆之药，但重在调畅三焦。三焦贯通上下，联系各脏腑，并涉淋巴系统。若三焦为痰饮阻滞，则气机不畅，津气不得输布，脏腑功能受限，情志抑郁，心烦喜呕。而三焦调畅，津液气机得枢，则各脏腑平衡调和、全身舒畅，故可因应各种病症。此乃方中精微奥意之所在也。也正因如此，仲景在讲到小柴胡汤适应证时，特别提出“但见一症便是，不必悉具。”并续列加减化裁之方：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”
二、应用之例
小柴胡汤针对三焦立方。三焦系统布涉极广，不仅上下贯通，主气机津液升降，且以脂膜、淋巴、经络形式，联络各脏腑、肌肉、筋骨，并以对身体各器官组织起着平衡调节作用，是唯一能够统摄全身的组织。全身各种疾患，均可过三焦系统进行调治。最典型的例子莫过于针炙之开穴法。根据五运六气的气血流注规律，针灸可按年、月、日、时开穴。所开之穴虽少，且未必在疾患之经，但疗效直观可靠。而所开之穴必是三焦之节点，通过针刺，既可调动三焦调摄全身。
同样，小柴胡汤应用广泛而灵活之根本，亦在于其对三焦的调畅之功。仅就小柴胡汤原方而言，临床常用于治疗感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等属胆胃不和者。而若能临床辨证，因证施治，通过加减化裁，其应用范围更加广泛。至于日本小柴胡事件，本是由于治疗肝病过程中，未严格按照小柴胡汤剂的适应证、用量及注意事项，盲目大量使用，结果造成两年内88名慢性肝炎患者出现间质性肺炎（其中10例死亡）。其罪在医而不在药。本文所要强调的是三焦的统摄作用，小柴胡汤仅作三焦治则用药范例，其意非唯推崇小柴胡汤，后将以更多方剂实例分析说明。
就小柴胡汤加减化裁来讲，不独仲景有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、四时加减柴胡饮子方等，后世医家应用更为广泛。只要辨证清楚，应用得当，皆可获得良效。特举例如下：
倪海厦治肝癌方
柴胡3、黄芩3、半夏2、党参3、郁金5、龙胆草3、川芎3、丹皮3、白芍5、苍术3、泽泻3、白术3、茯苓5、茵陈3、补骨脂3、熟地3、桂枝3、三七3、阳起石3、续断3钱。
倪海厦治肝腹水方
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、大黄3、郁金5、炮附子8、桂枝3、白术3、茯苓5、泽泻5、滑石6、海金沙3、枳实3、黄柏2、当归3、熟地3、半夏3、芒硝2、熟地3、生姜3、大枣4、细辛2、麻黄3钱。
倪海厦治肝硬化兼糖尿病
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、川芎3、白芍3、金蛉子2、5、延胡索3、郁金5、补骨脂5、炮附子8、桂枝3、白术3、茯苓5、泽泻5、滑石6、阳起石3、五倍子3、海金沙3、枳实3、黄柏2、当归3、熟地3钱。
倪海厦治淋巴癌血癌方
柴胡3、黄芩3、党参3、瓦棱子5、牡蛎5、防己5、郁金5、黄连3、白芍5、阿胶4、生附子3、生硫磺4、巴戟天3、补骨脂3、熟地3、川芎3钱。
倪海厦治乳腺癌方
柴胡3、黄芩3、郁金5、龙胆草、黄连2、阿胶3、防己3、白芍5、瓦棱子5、牡蛎1两、紫根3、酸枣仁3、知母3、川芎、炮附子3、细辛2、半夏3钱。
倪海厦治红斑狼疮方
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、郁金5、茵陈3、栀子3、怀山5、薏仁3、芡实3、连翘3、红花3、蝉蜕2、蛇蜕2、酸枣仁3、丹皮3、白芍5钱。
郝万山治抑郁证方（柴桂温胆定志汤）
即小柴胡汤+桂枝汤+定志丸（人参、茯苓、菖蒲、远志）。
本人亦有以小柴胡加肉桂、生熟地治愈腰痛耳鸣耳聋之成功经验。
最后特别申明：本文专述灵活运用小柴胡汤，重点不在小柴胡汤之应用本身，而在取仲景立小柴胡汤之意为例，叙说三焦对全身的统摄作用，及从三焦入手治各种疾病之思路。小柴胡汤之应用必须建立在辨证论治基础之上，并严守禁忌。
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