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韦左，脘腹作痛延今两载，饱食则痛缓腹胀，微饥则痛剧心悸，舌淡白，脉左弦细、右虚迟。体丰之质，中气必虚，虚寒气滞为痛，虚气散逆为胀，肝木来侮，中虚求食。……拟小建中加小柴胡汤，合荆公妙香散，复方图治，奇之不去则偶之之意。先使肝木条畅，则中气始有权衡也。白芍、炙甘草、肉桂心、党参、柴胡、半夏、茯苓神（各）、陈皮、乌梅、当归、炙黄芪、山药、龙骨、远志、桔梗、木香。上药为末，每日服二钱，陈酒送下，如不能饮酒者，米汤亦可。

乾麟按：

古人所谓胃痛一症，类似现在肝胆胰胃等脏器病变引起的腹痛，临床颇为多见，缠绵难愈者不少，对日久不愈者，可仿丁甘仁之法投之，攻补兼施，确有效果。丁甘仁对本案书写了按语，谓：韦君乃安庆人也，病延二载，所服之方约数百剂，均不应效，特来申就医，经连诊五次，守方不更，共服十五剂而痊愈矣。

张毅：

左弦右虚是关键吧。

颜新：

所以用小柴胡和建中。而且舌淡白。肝强脾弱。

刘爱华

还是“治胃不远肝”之意；颜乾麟老师的意思这里的胃痛可能相当于今人之腹痛；这里的妙香散用得有趣，是因为气血不足而心悸所以安神定志所用吗？请各位老师指教

张毅：

临床上有遇到胃溃疡病人过使用乌梅后患者腹痛反酸明显，这个患者饥饿后痛剧心悸，不知道老师遇到这病人会不会使用乌梅，如果不用可以用什么来替代呢？

梁琦：

文中言“体丰之质，中气必虚，虚寒气滞为痛，虚气散逆为胀…"，是否以乌梅收敛虚散之气(乌梅炙甘草亦酸甘化阴)?

小建中汤以肉桂代桂枝是否取其疏肝之用?请各位老师指教。

颜新：

1、妙香散应该是为心悸而设与舌淡白亦吻合；

2、有关乌梅的问题很好因为一般用乌梅会是舌红状态下这里显然不是但从肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸写之的角度肝强脾弱可以参以酸泻与芍药甘草配合；

3、桂枝以温通为主肉桂以暖脏为主更符合虚证以上未尽之处请大家指正。

刘珺：

颜乾麟老师教导我们，空腹胃痛属脾虚，餐后胃胀属气滞。分别用黄芪建中汤、及柴胡剂。鄙人临床使用下来的确立竿见影。临床上胃病病人大都焦虑，古人的话的确真理！

颜新：

颜老治胃脘痛，属于虚寒的，喜用良附丸荜拨荜澄茄九香虫丁香柿蒂汤；有热象的用百合乌药汤蒲公英。胃阳更虚则理中附子理中。丹参饮加生麦芽，气血兼理，更有生麦芽疏肝，临床效果极佳。

胡晓贞：

刚学习了，攻补兼施治胃痛，且有所侧重，平时在老师指导下用此法屡试不爽。此案还有些疑问？想问问各位老师，此案桔梗用意是？可以取柴胡疏肝散中枳壳，或者二者合用吗？并加川芎行气止痛可以吗？

张毅：

枳壳降，桔梗升。

刘爱华：

本方以辛开苦泄、宣肺祛痰之桔梗为主，《本草求真》记载：“桔梗，按书既载能引诸药上行，又载能以下气，其义何居？盖缘人之脏腑胸膈，本贵通利，一有寒邪阻塞，则气血不通。”颜老方要心解中对桔梗的描述，桔梗可上下通利。

张守刚：

可是参苓白术散中桔梗的作用？

刘爱华：

如果加川芎行气止痛那为何不加延胡索更佳？是不是这里的痛乃虚寒之意，寒得温则行，故不用行气止痛之药。

龚骁：

虚在心脾，郁在肝胃。

颜新：

桔梗的作用1、利咽喉如甘桔汤2、协调升降如枳壳桔梗之配伍以升为主如参苓白术散中之用升提清气3、开启与合相对如天王补心丹中之用妙香散中应该也是这个意思虚在心脾郁在肝胃需要开启不当之处请大家讨论谢谢。

本方以辛开苦泄、宣肺祛痰之桔梗为主，《本草求真》记载：“桔梗，按书既载能引诸药上行，又载能以下气，其义何居？盖缘人之脏腑胸膈，本贵通利，一有寒邪阻塞，则气血不通。”

这里的描述已经非常接近了。

张毅：

老师说的好，桔梗升枳壳降，川芎上枳壳下，张完素，医学起源讲方要有升有降。

颜乾麟主任总结

古代虽有“痛无补法”之说，但核之临床，凡痛者，有虚有实，更多者属虚中挟实。王肯堂《灵兰要览》谓：“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚而不滞，既虚则鲜有不滞者”，这段论说，可谓是对虚证作痛病机的最佳注释。就胃痛虚实辨证而言，空腹作痛属虚，食后疼痛属实，大便前腹痛属实，大便后腹痛属虚。《颜亦鲁诊余集》曰：“脘痛原因有虚有实，实者宜用四磨，虚者宜用参芪，妇女用香附、乌药，如有挟痰，用佛手最妥，若脘痛脉涩，非瘀即痰，痰者每用瓦楞子研末服效”，确属经验之谈，应该认真继承发扬。

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