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治肝不应，当取阳明

肝藏血

主

疏

泄

情志不调，肝气自郁于本经，可以出现肝郁气滞的肝经病证；肝气犯胃克脾，或木火刑金，又可出现其他脏腑的病变，故治肝在中医治法上占有重要地位。肝经病证从肝论治，容易理解，但某些情况，在治肝效果不理想时如何治疗？这是临证中遇到的问题。前人有“治肝不应，当取阳明”之说，此属“知常达变”的范畴。

比如胁痛一证，多从肝治，或疏肝理气，或化瘀和络，或养血柔肝。曾治疗一病人，胁痛间作三年，两胁疼痛不定，以左胁为多，时轻时重，痛引后背。经各项检查，除B超诊断胆囊壁毛糙外，余无异常。

由于胁为肝经分野，辨证属肝气失于条达，气机郁结不畅所致，以柴胡疏肝散治之，投药后症状虽略有改善，但胁痛隐隐不除。再诊时，考虑肝病胁痛，“初痛在经，久痛入络”，又在原方基础上加入紫丹参、红花、丝瓜络等活血和络之品，然症状仍无太多改善。

先后治疗一个月余，按疏肝理气、养血柔肝、活血和络等诸法施治，终属效果不够满意。思之再三，反复斟酌，考虑患者大便易溏，尤以多食或进油腻后便溏次多，舌质淡红，苔薄白，边有齿印，脉细弦，试从脾胃入手治疗以观其效。

后改用参苓白术散加减，以健脾益气、调运中焦，药如：炒党参15g,炒白术10g,云茯苓15g,淮山药30g,炒苡仁15g,煨木香10g,砂仁（后下）3g,青陈皮（各）5g,炒白芍10g,炙乌梅5g,白夕利10g,炙甘草3g.药后症状改善明显，不仅大便已实，而且胁痛之症很快减轻，再以该方略作加减调治而愈，后来复诊据云：胁痛恒久未作。分析上方之组成，虽以健脾为主，但其中白芍、乌梅不仅有健脾止泻作用，也有酸收敛肝之功，故能取效。

此外，临床也有部分肝病患者，包括“慢乙肝”、早期肝硬化，其胁部隐痛是常见症状，除伴有肝功能异常外，也多有消瘦、食欲不振等表现，病程较长。

临证一般从肝脾治疗，从肝而言，根据肝郁、肝热的表现，或配合疏肝理气，或施以清肝泄热；从脾而论，主要是健脾益气，化湿和中。个人体会，对这类肝病者，若从中焦脾胃入手，似乎更易见效。

在健脾基础上，有肝郁气滞者，加炒柴胡、郁金；肝热而肝功能异常者，加垂盆草、蒲公英；肝区疼痛者加川棟子、玄胡索。

脾胃居于中焦，是气机升降之枢纽。消化系统疾病中，肝与脾胃的联系最为密切，治肝安胃，疏肝健脾是常用之法，而从五脏相通，相生相克的理论而言，某些肝经病证，治之少效时，也可以从调理脾胃着手而达到治肝的目的。故前人所谓“治肝不应，当取阳明”之说，诚为经验所得，对临证或有启发。