白癜风的发病年龄 http://m.39.net/baidianfeng/a_4697514.html

马文辉老师在临床中常以柴胡桂枝干姜汤来治疗少阳太阴合病之胸胁苦满、泄泻、口渴、小便不利等证。现附医案一则，以助理解。

李某，女，25岁，年4月20日初诊。

主诉：心下痞满，微痛3天。伴口苦，口干，吐酸，嗳气，纳呆，小便不利，腹泻。舌淡红苔薄白，脉濡。有胆汁反流性胃炎、十二指肠壶腹部溃疡病史。

处方：柴胡15g，黄芩15g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，牡蛎30g，炙甘草10g。上药3剂，水煎服，日一剂，分两次服。

年4月28日二诊：心下痞满消，二便调，偶有纳呆、吐酸、胃胀。于年4月20日方加生鸡内金15g，茵陈15g，五灵脂15g，川楝子15g，陈皮30g，白芍30g。继服7剂。半月后病人因外感来诊，而之前诸症未发。

按语：患者心下痞满微痛、口苦、口干、吐酸、小便不利，系少阳实热证，邪郁少阳，枢机不利，故用柴胡、黄芩、天花粉、牡蛎开郁清热，通调三焦；纳呆、嗳气、腹泻、脉濡，系太阴虚寒证，故用桂枝、干姜降逆平冲，温中散寒。

马文辉老师在临床中秉承三部六病治疗胃炎、胃溃疡的思路，用川楝子疏肝泄热以消炎，五灵脂活血化瘀、解痉止痛，二药合用，共奏活血化瘀之功，对胃炎引起的胃痛有极强的针对性。陈皮、白芍为取枳实芍药散之意，以平肝、解痉、止痛，缓解平滑肌痉挛引起的胃痛、胃胀。鸡内金、茵陈是他常用的一组对药，茵陈能清热利湿、疏通胆管，加强胆汁排泄，消除黄疸，是一味利胆要药；鸡内金含有胃激素，可促进胃黏膜新生，帮助消化。

总之，在准确辨证基础上结合患者胃镜检查报告，本方以柴胡桂枝干姜汤为主方，加味五灵脂、川楝子、鸡内金、茵陈、陈皮、白芍等药物，对慢性胃炎引起的胃痛收到良好的效果。

回顾性学习

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方由“柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)”共七味药组成。

笔者初学柴胡桂枝干姜汤时有两大困惑。

其一，条文中提到“小便不利而渴”这一症状，它的病因病机各是什么?在《伤寒论》第71条五苓散证中亦提到“小便不利而渴”的症状，仲景用猪苓、茯苓、泽泻导水下行，以通行小便：白术健脾益气，助脾运湿；挂枝通阳化气以行水。概言之，以五苓散一方面利小便，一方面助膀胱气化，使水津四布以止渴。反观柴胡桂枝干姜汤中有桂枝却无利水之药，又是为何?仲景组方遣药极为精简，有是证用是方，不肯多用一药。这两条中共同提到的“小便不利而渴”病机难道不同吗?

其二，第条提到“但头汗出”作何解释?《伤寒论》中提到治疗出汗的方子有很多，却很少指出出汗的部位。

一日读成无己的《注解伤寒论》，此书中对于这条症状的解释如下：小便不利而渴者，汗下后亡津液，内燥也。今但头汗出，而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也。假若真如成氏所说，解小便不利而渴。为亡津液内燥，岂可用桂枝、干姜，使津液更伤；解头汗出为津液不足而阳气虚于上，岂可用柴胡、黄芩，使阳更虚?这两个困惑一直伴随着我，直到笔者有幸跟随医院三部六病(山西著名老中医刘绍武创立的医学理论)研究室主任马文辉老师抄方学习。

马文辉老师说，柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阴合病，主治少阳实热合太阴虚寒证。本条伤寒初起就是柴胡证，五六日之间，开始以麻黄误汗，后又用承气误下，邪气非但未解，反增汗出，心烦，小便不利。胸胁满微结、往来寒热为初始证，口渴、小便不利、心烦、但头汗出是误汗误下之后的变证。同时还应该补充下利一证。

由于柴胡证未解，伴有渴而不呕，因此小柴胡汤去燥热伤津的半夏、生姜，加清热生津的天花粉(瓜蒌根)。用桂枝甘草加牡蛎汤止汗、除烦，干姜甘草汤温中止泻，共同救治误汗、误下之变证。

五苓散证中“小便不利而渴”系胃肠对水的吸收功能差，导致水津不能四布而出现组织缺水，刺激饮水中枢，形成口渴；口渴又刺激大脑中枢分泌抗利尿激素，从而导致小便不利；患者饮大量的饮水自救，出现胃肠蓄水、水入即吐的“水逆证”。

故治疗口渴、小便不利的胃肠蓄水证，必须用自术健脾燥湿，桂枝温阳行水，促进胃肠道对积水的吸收，以增加了血容量，改善由于组织间缺水而引起的口渴一症；茯苓、猪苓、泽泻联合用药，以解除大脑中枢由于分泌抗利尿激素而引起的小便不利。这样整个水代谢过程得到调整，达到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之目的，则诸症可愈。

虽五苓散证和柴胡桂枝干姜汤证都有“小便不利而渴”，但五苓散证属太阴虚寒的胃肠蓄水证；而柴胡桂枝干姜汤证除了太阴虚寒证以外，还有津伤热郁的少阳实热证，属少阳、太阴合病，所以前者用淡渗利湿的茯苓、猪苓、泽泻治疗口渴、小便不利，而后者却用清热滋阴的天花粉治疗口渴、小便不利。自此，两条困惑消解。

作者：辛瑜马文辉

马文辉，教授，主任医师，硕士生导师，“三部六病”医学流派学科带头人。临床擅长治疗脾胃病、风湿免疫病、肿瘤病、老年病，对心身疾病尤为独到。

现任北京三部六病中医研究院院长，北京中医药大学临床特聘专家，世界中医药联合委员会古代经典名方临床研究专业委员会副会长，中国中医药信息学会全科医生分会副会长，山西省专家学者协会中医药专业委员会主任委员，山西省老年医学会社区卫生分会会长、山医院风湿免疫科主任，三部六病研究室主任。

曾获第二批全国中医临床优秀人才、山医院“首届名医”、山西省优秀青年科学技术奖、中华中医药学会“科技之星”等荣誉。

担任山西省卫生厅高级职称评审专家中医组成员。承担科技部“十一五”科技支撑计划2项，山西省教育厅科研项目2项，山西省卫生厅科技攻关项目2项。主编学术著作11部，参编著作3部，发表论文40余篇，研制开发了六类制剂品。

马文辉教授历史文章集锦（值得收藏）

“三部六病”远程会诊已开通，长按下方