未来的国医大师都置顶了青橘校园

青橘中医一直致力于帮助中医人成长，从中医基础到中医临床，中医学生需要很长的路要走。橘大夫和考研的同学沟通交流，发现大家对考研的考点深度理解欠缺，且临床联系又不足。特别是报考专硕的同学，复试时候导师对经典和名家学术思想都会考察，同时会考察学生的临床思维，但很多同学的思维被题海固化，猛然遇到老师的灵活提问，明明复习得很熟的知识点，却不知如何做答，给复试拖了后腿。鉴于以上原因，我们每周六开一个固定专栏——，通过真实可据的临床医案思维串联方剂、中药、针灸、中内等考点，深度理解考点，同时建立临床思维。

大柴胡汤它没有人参，可是它加上芍药、枳实、大黄，去甘草、人参。柴胡证它波及到里，就是波及到胃，起码是到胃。只热而不实，那么就是小柴胡加石膏，它是有热不实，实就是实在的实。那么如果实就是这个大柴胡汤，实就是病已经侵到里而实，偏于实，大柴胡汤就是偏于实。

我们讲小柴胡汤它里没有病，所以它搁人参起码是不实呀。他怕这个病呀往里头侵，那么里既实了，你就不要补了，补就关门抓贼了，所以这个人参、甘草补益之品反倒碍事。以驱邪为主的，所以它加上芍药、枳实、大黄，助食消胀这种办法。所以这两个方子不同了，那么由于药物不同，这个症候、主治也不一样。

关于这个大柴胡汤的临床加味或者合方，跟小柴胡汤是一样的。当然了，要有大柴胡证，恰好用大柴胡汤没问题的。可是有大柴胡汤证，又牵涉到其他问题，你光用大柴胡汤是不行的。第一个，大柴胡加石膏汤。这个与小柴胡加石膏汤呀，这是挺衔接的一个，它不但里实，而且里也有热。那么这个石膏的量呢，同小柴胡加石膏的量是一样的。如果大便难，舌苔黄，他这个里一热舌苔就发黄，那你就只用小柴胡加石膏汤就不行。尤其发高烧这个病还多呢，也是表证解除了，发高烧，他全是小柴胡加石膏那样，可是舌苔黄、大便干，这个小柴胡加石膏汤就不行了，你非用大柴胡加石膏不可。

这个临床我治很多很多了，我现在给你们说一个。就我治的这么一个人，发了五十多天的烧。这是一个从外国回来的，初就是个流感，发高烧，老是40度上下，五十多天了，医院没办法了，医院的专家来会诊。那么大家一看，他什么都用了，抗生素、输液，那么据西医的观点，认为这个都试验了还是高烧不退，恐怕是癌变，把这个病人差点给吓死。后来就找癌，可怎么也找不着癌细胞，这块有个小包也给做切片。实在没办法了，他的主治大夫和我熟，后来就找我了。我就跟他说了，恐怕是流感，这病有的是呀。他非让我去，我就去看去了。

这个人舌苔黄、呕逆、不愿吃东西、心下硬满拒按。我说用大柴胡汤加石膏，吃了就好，就吃一付药，后来他又吃了三付药，后来我回来了，他不烧了，他也挨着吃，后来住了一个礼拜就出院了。到现在这个人我常见他，他也没有癌。这种病案很多，我随便举这么一个严重的病例。我们在临床上遇着高烧，是由外感而来的，大便不干的，像我们方才说的小柴胡加石膏汤证，用小柴胡加石膏百试百验。如果有里实之后，也有柴胡证，便用大柴胡加石膏，也是百试百验的，这个我用多了。

胡希恕先生在本案中讲到患者主症是：流感，发高烧，老是40度上下，五十多天，舌苔黄、呕逆、不愿吃东西、心下硬满拒。

伤寒原文：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

根据主证可以判断是柴胡证，胸胁满，也有呕不欲食，心下硬满拒，是半陷于里而为里实的症候，需要去邪，芍药、枳实、大黄。邪在里不能补，得攻，硬满者，用大柴胡汤。发烧50多度，所以必须加石膏。

大家对胡希恕先生大柴胡汤的病机、方药、病案组成理解的怎么样呢？

基于胡希恕先生对大柴胡汤的临床应用，我们今天就把大柴胡汤相关的考点一网打尽。

本文选自《中综知要》

《大柴胡汤》方剂学考点

功效

和解少阳，内泻热结。

主治

少阳阳明合病[以少阳为主之证]。

组成

柴胡大黄枳实黄芩半夏芍药生姜大枣。

用法

水煎两次，去滓，再煎，分两次温服。

临床表现

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

经典原文

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

按之心下满痛，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。小柴胡加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。

配伍特点

和下两法合方，主以和解少阳，辅以内泻阳明，佐以缓急降逆。

1.君：柴胡→疏解少阳之邪。

2.臣：黄芩→清泄少阳郁热；大黄、枳实→泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结。

3.佐使：芍药→缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛；合枳实调和气血，除心下满痛；半夏→和胃降逆，辛开散结；生姜→增加止呕之功，解半夏毒；大枣→和中益气，与生姜相配，调脾胃、和营卫；调和诸药。

1.兼黄疸→+茵陈、栀子→清热利湿退黄；

2.胁痛剧烈者→+川楝子、延胡索→行气活血止痛；

3.胆结石者→+金钱草、海金沙、郁金、鸡内金→化石。

《大柴胡汤》速记歌诀

大柴胡汤用大黄，

枳实芩夏白芍将；

煎加姜枣表兼里，

妙法内攻并外攘。

《小柴胡汤》中医内科学考点

胆腑郁热

身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。舌红苔黄，脉弦滑数。

疏肝泄?热

利胆退黄

大柴胡汤

1.从方证病机演变的角度分析，下列选项中，关联性最大的一组方剂是

A.桂枝汤—小建中汤—大建中汤—当归四逆汤

B.麻黄汤—大青龙汤—麻黄杏仁甘草石膏汤—泻白散

C.小承气汤—大承气汤—大柴胡汤—新加黄龙汤

D.九味羌活汤—柴葛解肌汤—普济消毒饮—清瘟败毒饮

2.复元活血汤和大柴胡汤中均有的药物是

A.柴胡、黄芩B.柴胡、大黄

C.大黄、桃仁D.桃仁、黄芩

3.下列方剂中，组成药物含有半夏、生姜的有

A.温经汤B.二陈汤

C.旋覆代赭汤D.大柴胡汤

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下期医案解考点

下周六21点30分见！

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