梵高的画
第3节结胸类证：柴胡桂枝干姜汤证
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
讲完这个汤呢，接下来一个柴胡桂枝干姜汤。讲到柴胡桂枝干姜汤就会给人一种错觉，什么样的错觉呢？就是柴胡桂枝干姜汤跟我们刚刚讲的这个柴桂各半汤是不是一个很类似的方啊？其实路数不太一样哦，你不要说主症不一样，它的药的走法也不一样。
我觉得它可以标示出它的药味相当不同的点哦，是在于一个是有姜枣的方，一个是没有姜枣的方。有姜枣的方多多少少还是针对感冒的，就是有一点点调营卫哦，在走表，把那个邪气逼出去的。
那如果是一个柴胡汤里头没有姜枣的时候，那这个柴胡汤就是干嘛啊？就比较不是走打感冒这个路线的，而是走我们说的通淋巴清淋巴的那个路线的。当然淋巴也是一个象征词哦，我不敢说绝对对到那个西医说的那个淋巴去。
那么这个柴桂汤呢，我们或许一面看它的这个方剂结构，一面来看它的这个症状，来对这个方子是怎么存在的。那这个方子呢其实是比较像是小柴胡汤的加减，因为它柴胡一开就是半斤了，所以是一个标准的小柴胡汤的底。
而它的煮法呢是十二碗水煮六碗，对不对，然后再捞渣，再煮成三碗，所以也是一个标准的和解剂的煮法，就是小柴胡汤跟那个泻心汤的和解剂的做法。这个，如果它是，我们先假设它是从小柴胡汤变过来的，我们来看这个症状哦。他说这个人呢，是伤寒了也好几天了，也是要往哪里传了。
他说“已发汗而复下之”，一开始是发汗可能这个病邪没有发得很干净，然后这个医生又迫不及待地用了下法，于是这个病邪又有一些内陷了。这个病邪发了之后人比较虚了，然后内陷了之后结在这个地方了，接下来，他发生的状况是“胸胁满”，这个“满”我们也念mēn，就是胸口跟肋骨这边都觉得发闷。
然后“微结”，微结是什么意思啊？就你开始要抠一抠这个地方，按有没有压痛，他觉得，哎，有压痛，这里好像按一下也有压痛，有一点那种好像里面有个什么东西在那边的感觉开始出来了。
那因为他这个病哦虽然跟结胸有它类似的地方，但它柴胡证的那个，比如说，如果你说小结胸证就正中间这样子按嘛，那柴胡证的话就比较偏向于抠这边（手指胁肋）会有感觉，所以那个柴胡证还是有一点偏旁边的，就像这个地方。
同学记不记得小柴胡汤加减法呀？如果是这个地方已经有一种好像结到有块的东西的感觉的时候，小柴胡汤是怎么加减的啊？是去大枣加牡蛎壳，对不对，用牡蛎壳化这个已经有点果冻状的这个痰饮对不对，那大枣这种保水的药就不要了是不是，去大枣加牡蛎壳。
然后呢，他说，小便不利，渴而不呕，但头汗出，那后面当然还有往来寒热，心烦。那往来寒热是一个标准的少阳证对不对，那结胸是没有少阳证的啊，所以这地方，既然有一个清楚的少阳证存在的话，那你就是用柴胡汤去做加减啦。
那至于说，他张仲景没有讲的，就是这个病哦，他没有讲到大便怎么样。这个病说来啊也是不必讲到大便怎么样。因为以病机学的角度来说，这个病有可能是拉稀的，有可能是大不出来的，有可能是没特别变化的，都有可能。我们现在还不讲病机哦，我们先从症状来说。
那这个人他小便不利，你或许可以说这个人是因为发过汗又下过，根本整个中间都干掉了，所以你也没水了。你也可以说，可能是这个人身体有什么地方水路不通，所以水不能够到正常的管道去运行。但是基本上，小便不利可以标示到说，哎，我们身体的水运化有什么地方不对了。
而“渴而不呕”，我想这个病啊它以病机学来论，他的胃哦是空空的又干燥的，这个胃哦干燥而热的情况下其实不一定会发生呕的状态。所以，柴胡证常常会出现的这个呕的状态，在这一条里面倒是不很显著。
不过你也不要说他绝对不会呕，其实会不会呕不是太重要，张仲景这个“渴而不呕”呢，比较是在标示说，你看哦，这个人嘴巴也很干了，胃也很干了。你看嘴巴干到胃，代表说本来要灌溉这个地方的那个水上不来了，这个水在什么地方被卡住了呢？他说“但头汗出”。
那“但头汗出”我们前面也看到好几次了是不是，这个五苓散的那个三焦水道不通也头汗，整个身体出不了汗，只有头上出得了汗。结胸证束住了水运化啊，这个也会但头汗出的对不对。然后这个文蛤散证，这个身体表面的水排不出去压到了，也会身体不能出汗，但头汗出。
那这个地方就是正式在谈了，柴胡剂在走的那个三焦，那个水道，可能比较像我们今天说的淋巴了。柴胡剂在通的那个水道，如果不通的话，当然你可以，你会问我说，五苓散证的水道不通跟柴胡剂的水道不通是不同一条水道吗？我觉得五苓散证的水道不通呢，比较是身体那种太阳区块里面的能量的世界的事情。
就是水的那个气能不能上来，气上得来实质水就上得来，这是能量的层面，所以茯苓啦猪苓啦泽泻啦，都是在调水跟气的关系的。那柴胡证的这个水道不通呢，虽然可能还是同一条水道，但它跟少阳病的这个水道不通，是你这个要通的这个水道里面有什么啊？痰饮。
你要用牡蛎的话就代表你的那个液体啊可能已经结成有一点果冻状了，那样子所以塞到了。是因为它粘稠了，果冻状了，所以不通。所以虽然是同一个水道，但是我们还是会分柴胡剂的水道，还是五苓散的水道，这样子。
好了，这个水道不通，但头汗出，跟小便不利，渴而不呕，标示了这件事。那你用药呢，当然是要以通这个水道为主啦，因为它是那个柴胡证的框架之下的水道不通。
而这个时候用药呢，渴而不呕，你也可以说张仲景是因为为了开药，所以写这句话。你想想看，我们张仲景的方里面有两个药是其实没有什么相克的地方，但是总是王不见王，就是栝蒌根跟半夏对不对。
这个柴胡汤证里头呢，如果他会渴，我们就要把半夏拿掉，那半夏拿掉你要检查一个地方就是，这个人会不会吐。如果有吐的话，你必须要用半夏让他不吐啊，对不对，半夏是镇吐的药，那确定这个人不会吐了，那半夏就可以放心大胆的拿掉。
所以张仲景是渴证不用半夏嘛，半夏让你的组织把水吸掉排掉，那你已经在渴了，我还吸什么水呢？所以就半夏拿掉。那相对的，如果这个人的这个胃里头啊津液都不够了，要润胃的，有一点补性的又凉的，又能够顺便帮忙通淋巴的是什么？是栝蒌根嘛，是不是，所以，这是一个张仲景基本的加减法。因此，半夏也拿拔了，栝蒌根放下去了。
而到这里呢，你说半夏拿掉了，然后为了要清淋巴，大枣也拿掉了，那剩下一个生姜啊，他索性就换成干姜算了。因为这个整个胃都干干的，没有大枣，生姜也无所谓调营卫嘛，是不是。所以这个病哦，他干脆从另外一个角度来说，他把姜枣都拿掉了。
他为什么要把姜枣都拿掉？因为，这个但头汗出，小便不利，渴而不呕啊，在这些这些的主症加到一起的时候，他就看得出来这个人就是这个柴胡证的水道不通，就是三焦水道。那他要通这个三焦水道，他索性让这个药效完全没有向左向右分散的可能，就专心通这个水管就好了，不要来发感冒了，专心通就好。所以这个方子变成一个非常直接专门把这个水道钻通的方子，那在这个前提之下，姜枣，生姜跟大枣都拿掉了。
而生姜大枣都拿掉了之后呢，再从病机的角度去解释这个人的身体状态，这个病机角度看到这个人的身体是怎么样啊？这个人的身体是胆区，就是少阳区是有热的，少阳病少阳区总是会有热的嘛，然后呢，胃里头呢是干燥的，可是呢，这个人因为经过下法，所以他的脾呢是虚寒的。
所以，胃燥、胆热、脾寒这个加在一起，你还是要有药物帮忙这个脾暖起来，所以你要加干姜。但是柴胡汤本身是有人参的对不对，这个方子你要加人参也没什么不可以的啊，所以，有干姜或者有人参都可以。
因此呢，这样子所形成的一个病机结构呢，就用这个疏少阳的这个柴胡汤的结构，然后再加上暖脾的这个干姜，而再加一味桂枝。这个桂枝你也可以说是他表证未解，就是还有一些风邪要加桂枝，但是我想哦，这个不特别使用发汗法而加桂枝的例子在张仲景的书里头还是有的哦。
我们提到协热利用的这个柴胡桂枝汤，所以这个人是理中汤的下利，可是他同时又有发烧的症状，所以桂枝你就这味药放在这里，不管他走在哪，总是有祛风的效果嘛。渐渐这个药吃着吃着，只要有路的话，桂枝在那边，如果这个人刚好出汗了，那个桂枝在那边，那个汗就顺便把风邪逼出去；如果拉肚子了，那桂枝在里面，拉肚子顺便把这个风邪逼出去哦。
但是这个说法也是有点片面啦，像是张仲景的那个黄芩汤里面没有桂枝，一样是治感冒的，那个黄芩汤的那个风邪从哪里走掉的，我今天也搞不清楚，或许那个勉强算是和解法啦，但是我不敢讲得那么铁齿了。但是基本上就是有表证还没有完全解掉，他就用桂枝。
那这个他的这个往来寒热里面那个心烦，我们姑且认为是胃的燥热造成的这个人的心烦。那么，这个人呢吃这个柴胡桂枝干姜汤之后呢，他说初服啊，刚吃这个药会怎么样？会微烦。就是，一开始吃了之后，反而觉得心烦的感觉哦更强烈。你想啊，本来这个地方就因为太干燥而发热的，对不对，那你吃了这个有热有干姜有桂枝的药，是不是这个地方烧得更厉害，所以会更烦一下下。
那要等什么时候不烦呢？浇灌你的这个消化道的这个水是要从柴胡的那个三焦来，所以等到它打通了之后，水下来了，就不烦了。所以，他就说，等到你再喝第二碗的时候呢，就开始可能会出汗了，开始打通了，那这个身体的排病反应也回来了。
那打通了之后呢，他这个烦就感觉就消掉了，这个水就灌溉回我们的消化道了。那至于说，这一条其实你要去解释说，柴胡汤是怎样灌溉消化道的，其实还有下一条在帮忙我们理解哦。因此，这个这一条理解到这样子呢，大概呢也可以了。
那关于这一条讲到的这个方哦，我想在临床应用上面是有一些点是可以借镜的。我们的今天发的医案讲义哦，同学我们翻开这个38页好了，38页我放了一篇刘渡舟教授的论文，他在专门讲这个方的。我想同学如果上课听得不好哦，听的感觉不是很懂的话，回去看看这个论文还是可以得到一些启发的。
刘渡舟教授他就讲说呀，他当年跟着陈慎吾老师身边的时候呢，陈慎吾老师曾经说过一句话，他说柴胡桂枝干姜汤是治少阳病而又兼见阴证机转的。那他想要问陈老师这到底是什么，结果陈老师就顾左右而言他哦，就没有回答。
那结果他就在临床上面也留意这件事情，他结果他发现了什么？他就发现说，其实哦，我们如果不说这个张仲景的这个条文，因为张仲景放这个方是在跟结胸做辨证嘛，所以张仲景有张仲景的目的。
而我们以病机来说的话，就是这个人啊，他的症状是肝胆之气郁结，那肝胆之气郁结，自然水道上不来对不对，胃也会干燥啊对不对，口也会渴。可是呢，他其实他的脾是什么呀？脾是冷冷的，虚的，脾是虚冷的。所以这个是少阳病包太阴病的状态。
哦，我们之前大青龙汤证是麻黄包白虎啊，那这个是少阳包太阴。那这个少阳包太阴的状态，他说，往往有一些人在临床就可以看到大便是稀的。那大便既然是稀的哦，那这个肠胃吸收水的能力很烂对不对，自然小便也就不利了，所以他认为这个小便不利的来源是因为你已经被下得肠胃都虚掉了，那肠胃都不爱吸水了，所以这个人小便就这个样子。
那这个少阳包太阴这件事情呢，到底是怎么样的一个体质呢？我要说的是，如果我们今天要讲到肝硬化之类的病哦，在那个肝还没有硬化之前多多少少都是活在一个所谓的脂肪肝的调子里面嘛，那那个脂肪肝调子的体质其实就是这个少阳包太阴的体质。
我们从前讲到这个人容易变成脂肪肝是为什么呀？除了肝气郁结之外还有什么？湿阻中焦，是不是这样子？湿气弥漫在你的中焦，所以你要预防脂肪肝的话，你要吃实脾散啊，是不是这样子，用实脾散让你的这个中焦不要那么湿，肝才能够动得了。而这个方剂呢，当然你可以说它的栝蒌啊什么是在润你的胃，但是相对来讲它的底子是在补你的脾。
当然临床上这个柴桂干姜汤跟后面的这几个泻心汤都是一样，寒热药自己加减哦。你照张仲景这样子开下去，这个栝蒌根占到四两哦，干姜才占到几两来着，干姜才占到二两是不是，有一个版本是说三两。我的话吃了之后就拉肚子，因为我的体质来讲，栝蒌根四两还是太重。
所以，这个汤和以后的泻心汤，都是寒热药自己做配比的，就是不一定寒药要放到它那么标准值的寒，因为汉朝人比较阴虚，我们今天阳虚哦。这个也就是说当一个人的体质上面是那种肝硬化的预备军的时候呢，就适合用这种形式的方剂来做调理。
我说“这种形式的方剂”的意思是说，你也不见得一定要用一个很标准的张仲景的柴桂姜汤。当然你说脂肪肝我加点牡蛎壳化结软坚，这栝蒌根也是润通痰气的，这样子想都是可以的哦。
但是我就记得说，台北有一位开业的中医师，他治肝病还治得不错的。有一次我问他说，你脂肪肝怎么医啊？因为我自己是用实脾饮为主嘛。他就跟我讲说，脂肪肝啊，你就开一帖煎剂的逍遥散，然后呢里面加重白术，然后再加那个黄精，黄色的黄，精灵的精，然后呢，你再加一些三七，三七粉，用逍遥散把它吞掉。
其实他说的那些话就等于是在说这个东西。你想想看哦，一个人他的这个脾胃湿，人发干，其实脾胃湿的人不见得口不渴哦，因为你越是水不运化的人，他反而上面越渴。
所以呢，你要滋补胃阴跟脾阴，那你可以用黄精对不对；然后你要滋补脾胃的运化能力，你可以用白术，是不是这样子。而肝已经不疏通了，那逍遥散本身这个方剂结构就是疏肝的啊，那有瘀的话，那你用一个不伤身的化瘀药，放个三七，不是很帅吗？
就是这个方剂其实意思就是跟柴胡桂枝干姜汤的古方的意思是差不多的。因此，大概就是这样一个结构，用来治疗还没有变成肝硬化的那种体质哦，那这是有意义的，所以这个地方同学可以参考。
当然刘渡舟先生他也说，其实糖尿病的人呢，也会有机会让你看到说，这个人的病哦是因为少阳区块是淤住的。因为，糖尿病有很多类型啦，我们讲到终极的话，讲到最后都是肾气丸之类的，但是在过程里面，有人是经过白虎汤证，有人是经过柴桂姜汤证。
所以呢，血糖高，嘴巴很发渴，然后呢他的这个大便呢是有时候会拉肚子的。那你就要想说，这个人嘴巴渴，大便拉肚子，然后消化轴整个很烂，那就是要疏肝，实脾，滋胃阴，就是这三路药都要放，这样子的角度来用柴桂姜汤。
那当然前面我们这个柴胡桂枝汤跟后面讲的这个柴桂姜汤呢，其实在临床上面都是比较能够常服的药。也就是说呀，我们说小柴胡汤不能常服哦，日本人小柴胡汤错把它当保肝药吃，结果吃到最后，肝阴虚传肺阴虚哦，肺都烧掉了，那这是比较不对证不能乱吃的药。
但是你如果是要在一个病是要长期调理的话，那这个柴胡桂枝汤或者是柴胡桂枝干姜汤呢都是比较能吃长期的。你说小柴胡汤伤肝阴，里头有了芍药大枣，也不是那么伤了哦。
那这个，那当然同学如果是看医案的话，像前面讲的柴桂各半汤，刘渡舟也拿来治这个肝气窜痛啊，这个肝气窜痛我们今天叫神经官能症啊。说这个人就是觉得有个东西这样痛上来痛上来这种东西，从身体比较不是正中间的地方这样子痛上来。
那那种东西其实以中医的角度医还是比较好医哦，就是桂枝啊柴胡啊都是好的疏肝药啊之类的，那同学就回去自己读读医案。这两个方我都觉得教起来是比较有无力感的，因为临床上可用的机会太多，而抓主症的方法又不能讲得很绝对。
那这个柴胡桂枝干姜汤如果要说是张仲景用在什么别的地方啊，这个他是治疟疾的。那你想想看哦，这种啊不放生姜跟大枣的这种药物，它就是走的路线就是比较狭窄。那疟原虫的所在地啊，那可能比较偏少阳，比较偏血分。
所以这种用药的时候啊，一旦治到疟疾的时候，它会自动地把这个柴胡汤走的路数让它变狭窄，因为很多地方已经不关系到这个疟病的活动范围了哦。那这种加减上的功夫我们可能以后讲到疟病篇的时候再来学习他的方剂的路数。当然我们现在已经没什么人会得疟疾的啦，所以，读疟病篇也只是在学习方剂学上的一些东西罢了，大概从这个角度去认识这个方。
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