抑郁症重度失眠选方思路
彭坚（~ ），湖南中医药大学教授
我对于严重的失眠证，以及由此导致的抑郁症，常用柴胡剂加减，有较好的疗效，但须中病即止。
苗某.女，51岁，深圳人，经商。
初诊：年3月7日。自诉由于长期工作压力大，家庭失和，失眠多年。近4年来，病情加重，服一般的安眠药无效，医院诊断为抑郁症，服镇静剂和治疗抑郁症的药，副作用很大，睡眠仍然不能改善。服过多种中药成药、老中医开的煎剂，都没有疗效，现在每天服盐酸文拉法辛缓释胶囊，才能勉强睡2~3个小时，第2天头晕乏力，打不起精神，口苦，食欲不振。察之面色萎黄，两目无光泽，舌淡红，脉弦细。
柴胡g，法半夏50g，黄芩45g，党参45g，生姜30g，红枣30g，
炙甘草30g，龙骨60g，牡蛎60g，枣仁g，茯神50g，香附子30g，天麻30g，5剂。
七碗水煎成两碗，每天临睡前服一碗，可服10天。
二诊：年3月21日。服药后，每天都能够睡7~8小时，这是近几年从未有过的状况，患者异常高兴。察之面色已有光泽，舌淡，脉弦。仍处以上方，嘱之备而不服，一旦又出现失眠，则煎服1剂。
用方思路一诊用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以重镇安神、疏肝解郁。此方见于《伤寒论》第条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”刘渡舟先生在《伤寒论十四讲》中说：“柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成。治少阳不和，气火交郁，心神被扰，神不潜藏而见胸满而惊，谵语，心烦，小便不利等证。故用本方开郁泄热，镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。”
在仔细阅读《伤寒论》有关原文后，我发现几乎所有的柴胡剂都牵涉到情志的问题，如小柴胡汤的“胸胁苦懑，默默不欲饮食，心烦喜呕”；大柴胡汤的“呕不止，心下急，郁郁微烦”；柴胡桂枝汤的“肢节烦疼”；柴胡桂枝干姜汤的“往来寒热，心烦者”；柴胡加龙骨牡蛎汤的“胸满烦惊”。
毫无疑问，柴胡剂都有疏肝解郁除烦的作用，而柴胡加龙骨牡蛎汤，则重镇安神的作用更加优于其他柴胡剂。严重的失眠证显然与情志不调密切相关，所以我将此方视为治疗此病的最佳选择。
在临床运用时，我不用原方，主要取方中的小柴胡汤加龙骨、牡蛎，茯苓改为茯神，再加香附子、枣仁。香附子配茯神名“交感丸”，枣仁则用大剂量。使全方药力集中于疏肝解郁，重镇安神。元气不虚，则去人参；大便秘结，仍然用大黄，寒热错杂，仍然用桂枝。同时，尚可加丹参、灵芝、百合等，以助安神。
值得一提的是本方的剂量。在煎剂中用枣仁g安神，在前人的医案中偶尔可见，不算出奇，但柴胡一剂用至g，并且只煮一次的煎药方法，这是我今年才学到的新鲜经验，这个经验，出自香港中文大学中医学院的李宇铭博士。去年年底，英国中医师学会主席马伯英教授极力推荐我认识李博士，认为他是当代经方派的后起之秀。
其后，李博士寄给我他去年9月份出版的著作《原剂量经方治验录》（中国中医药出版社），读后大有斩获。李博士赞同经方中的一两折算成当今15g多的研究成果，小柴胡汤中的柴胡原剂量为半斤，故他开出的小柴胡汤，柴胡用~g。《伤寒论》中小柴胡汤的煎服法是：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”他悉遵原煎服法，只煎一次，12碗水煎成3碗，服3次。
他的医案中记载了用小柴胡汤治疗感冒、发热、胁痛、下腹痛、癫狂等多种病证，无一例有副作用，也没有发现对身体产生药源性损伤。由于被叶天士“柴胡截阴”之说的阴影所笼罩，受到日本汉方医学“辨病不辨证”地滥用小柴胡制剂、导致肝脏受损的影响，当代大部分中医对柴胡及小柴胡汤的使用心存疑惧，我也不例外。
在学习了李博士的经验，心中有底之后，我的第一次实践，是治疗一例只有3岁的急性淋巴细胞白血病小孩，肺部感染，高热80多天，抗生素用到顶级的“万古霉素”，住院花费4万多元，感染仍然无法控制，每天靠发汗剂“美林”退烧，退后又起。
我认为这种发热就属于“往来寒热”的一种表现形式，用小柴胡汤加鱼腥草、金荞麦等，柴胡一剂用50g，真的是“一剂知，二剂已”。1周后来复诊时，家长痛哭流涕，说：“要知道中医有这样好的疗效，早一点找中医看，孩子要少受多少罪！”
由于对柴胡和小柴胡汤有了新的认识，我在治疗严重失眠证，特别是表现为烦躁、焦虑、有抑郁症倾向的患者时，经常使用上述改订过的柴胡加龙骨牡蛎方，七碗水，只煎一次，煎成两碗，只在晚上睡觉之前服一碗，一剂药服两天。疗效很好。
焦虑症、抑郁症伴睡眠障碍治验黄煌（~ ），江苏名医，南京中医药大学博士研究生导师
焦虑症伴睡眠障碍案
何某，女，66岁。初诊日期：年4月25日。
体貌：形体略瘦，肤色黄；神情忧愁，语速较快。患者有失眠史3年，服用氯硝西泮，疗效不显；左上颚灼痛，恶食辛辣，症状晨轻暮重；手足心热、易出汗，时胸部憋闷，小便有热感；舌红、苔腻，脉弦滑。患者年曾因受精神刺激后患抑郁症。查体：口腔无异常；两胁下按之不适，腹肌紧硬。
处方：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏12g，党参12g，桂枝10g，肉桂5g，茯苓12g，龙骨12g，牡蛎12g，制大黄5g，干姜5g，大枣20g，栀子12g，厚朴12g，枳壳12g，隔日1剂，水煎，早晚各服1次。
二诊：8月29日。服药15剂，睡眠改善、上颚灼痛感减轻；因复诊不便而停服中药。近又出现口腔灼痛，并有入睡困难、易醒多梦，伴口干苦、手掌红热、大便偏干；舌红、苔腻薄，脉滑。
处方一（柴胡加龙骨牡蛎汤，夜服方）
柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，党参10g，桂枝10g，制大黄5g，茯苓15g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，大枣20g，1剂服2天，每日晚饭后服1次。
处方二（八味除烦汤，晨服方）
姜半夏10g，茯苓10g，厚朴10g，紫苏梗10g，栀子15g，黄芩5g，枳壳10g，连翘30g，1剂服2天，每日早饭后服1次。
三诊：10月17日。服上方各7剂后，上颚疼痛基本消失，夜寐安，现已停服西药；仍自觉口中轻度灼热感，口干少津、饮水不解，大便干结；舌红、苔腻薄，脉滑。
柴胡12g，黄芩6g，姜半夏12g，党参12g，茯苓12g，桂枝12g，制大黄6g，龙骨12g，牡蛎12g，干姜6g，大枣20g，连翘30g，15剂，隔日1剂，水煎，早晚分服以巩固疗效。
用方思路该患者为焦虑性神经症，主症为失眠、上颚灼痛。其上颚灼痛、口干苦、口内灼热均为感觉过敏所致，系中医学“烦”的具体表现之一。其上胸部憋闷为气火郁热的表现，对此黄师临床常用栀子厚朴汤、八味除烦汤等方药。本案患者有精神刺激引发抑郁症的病史，结合其形貌特点及腹肌紧硬、两胁下按之不适等腹诊表现，具备柴胡加龙骨牡蛎汤证的特点，故黄师在治疗中使用了此方。
八味除烦汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤均为常用的除烦调神良方，二者各有所长。前者常用于易出现气火郁热之焦虑闷胀病症的火半夏体质者，后者常用于柴胡体质而有抑郁倾向、伴有焦虑状态者。
临床上焦虑性神经症与其他精神心理障碍的发病率较高，合并抑郁最为常见。
因本案患者既有上颚灼痛、手足心热且易出汗、胸闷、尿热、口干苦及舌红、脉弦滑等郁火表现，又有体瘦、肤黄、多忧愁及腹肌紧硬、胁下按之不适等柴胡体质特征及抑郁倾向，故本案中两方皆有使用，但合方煎服可能影响药效，且柴胡加龙骨牡蛎汤的安神效果较佳，夜服有助于改善睡眠质量，故二诊时予两方早晚分服。
柴胡加龙骨牡蛎汤为黄师常用的调神安神方，主治以胸满、烦、惊为特征的疾病，是中医药中的精神神经镇静剂。适用本方的患者多有神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而出现较大的情绪波动，出现紧张、抑郁、焦虑等情志改变，且易失眠，常觉疲劳。
柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤证通常有明显的精神和躯体症状，其中胸满是本汤证的辨证核心所在，也是用柴胡剂的使用指征之一。关于胸满一症，除患者本身的主观表现外，也有客观的胸胁苦满征，即医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，指端有抵抗感，患者也有胀痛不适甚或拒按。此外，黄师认为，八味除烦汤有显著的抗焦虑作用，对消除口腔内各种不适及异常感觉有卓效。
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本文内容选自《重订古今名医临证金鉴·不寐癫狂痫卷》，单书健编著，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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