如今一提到“郁”,人们自然会联系到“肝郁”，一提到“气郁”,人们自然会联系到“肝气郁滞”[1]。这几乎成了常识。
《中医内科学》（）中称：郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。《中医内科学》（）也称“郁证病位主要在肝”。《实用中医诊断学》（）则将郁病列入肝系病类。
然而，仝小林教授在《维新医集》[2]“郁证”一节中称，“叹气胸闷即是气郁，多由乎肺。胁肋胀痛每见两侧，奈何责肝？”似乎其指气郁在肺，而非在肝。
究竟如何理解“郁”？——故，翻阅资料，了解历史上诸医家对“郁”的论说之演变脉络。
与郁相关的，亦需参考关于中医肝理论的两篇笔记：（1）“疏肝解郁”是明末清初以来在西医的冲击和中医自身发展的基础上逐渐确立的肝病的主要治法。（2）全国统编第3版中医基础理论教材（年）之前的著述中，肝的核心功能并非“肝主疏泄”。（3）当代“肝主疏泄”理论是由当代阴阳五行学说和气机理论构建的。（参考：《“理论”探源：肝的脏象理论之演变》，《“理论”探源：当代“肝主疏泄”理论框架之构建》）
读后，渔夫理解并认同了仝小林教授的观点——气郁在肺，而非肝。
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1.“郁”的字义
2.《内经》之“五郁”，是五运六气学说的内容
3.王冰（约-）解释五郁治法
4.陈无择(—年)：提出情志致郁
5.张元素（-）：将五运之郁与五脏系统联系起来
6.刘完素（-）“怫热郁结说”（重点在论治外感热病）
7.李东垣（-）论火郁
8.朱震亨(-)提出六郁说：气、湿、热、痰、血、食
9.王履（-不详）：“五郁”成为病机学概念
10.戴思恭(-)：六郁，郁在中焦论
11.王纶(一)：气血痰郁论
12.孙一奎(—)：以五行为中介，将“五郁”转化为五脏之郁的概念
13.王肯堂(约—年)：郁有外邪内伤
14.张景岳（－）：“因郁而生病”、“因病而生郁”、三郁（怒思忧）
15.赵献可（明末）：“以一法代五法”，木郁，逍遥散
16.傅青主（-）从肝论治妇科病
17.叶天士（-）：始病在肝，移情易性
18.杨栗山（-）：“热郁三焦”是温病的病理核心
19.清代医家对郁证认识的泛化
20.年《中医内科学》定义郁证（上海中医学院主编）
21.年《实用中医内科学》定义郁证（方药中、邓铁涛等主编）
22.年《中医内科学》定义郁病（王永炎主编）
23.年《中医内科学》定义郁证（周仲瑛主编）
24.年《中医内科学》定义郁证（张伯礼，吴勉华主编）
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1.“郁”的字义[3]
郁，古字作“鬱”,本义为芳草繁盛、茂密秀丽，后引申为蕴结积聚等义。
论及人体，则如《吕氏春秋·达郁篇》曰：“病之留、恶之生也，精气郁也”，言精气郁结，血脉不通乃病之根源。
2.《内经》之“五郁”，是五运六气学说的内容[3]
五郁，五郁之发、五郁之病、五郁之治。
运气学说认为，五行之气在天地间正常的运行变化，是维持着正常气候的必备条件。但天地之间五常之气常有太过与不及的变化，二者都可成郁，即土郁、木郁、金郁、火郁、水郁，此即“五郁”。即，此五“郁”，是指运气即气候的变化
一旦五行之气抑郁到一定的程度(郁极)，达到某个时期，则发为地震、干旱、洪涝、风暴、火山爆发等大的自然灾害，此就是自然界的“五郁之发”。而天地运气失常太过，自然界的异常变化，又能影响人体使之易受病邪客忤，而发生“五郁之病”。
“五郁治法”：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”《内经》未作详细论述。此所谓“治法”，不是针对某种疾病，或某种外邪导致的疾病。
后世医家多有据此引申、发挥，但往往显得流散无穷，难以把握，实际上是失去了意义。
3.王冰（约-）解释五郁治法
王冰在《黄帝内经素问注》中对五郁治法进行了解释，称：“达谓吐之……发谓汗之……夺谓下之……泄谓渗泄之……折谓抑之……”。
4.陈无择(—年)：提出情志致郁
陈无择提出情志病因导致脏腑“郁发”的发病理论:其论内因悉归七情，七情致病，则多为郁极而发。
陈氏认为：喜怒忧思悲恐惊，所伤所病，虽有不同，但“本乎一气，脏气不行，郁而生涎，随气积聚”。他专列七气汤以治“脏腑神气，不守正位，为喜怒忧思悲惊恐悸，郁而不行，遂聚涎饮结积，坚牢有如坯块，心腹纹痛，不能饮食，时发时止，发则欲死”。5.张元素（-）：将五运之郁与五脏系统联系起来
张氏说：“木郁之病，肝酸风木”；“火郁之病，心苦火暑”；“土郁之病，脾甘土湿”；“金郁之病，肺辛金燥”；“水郁之病，肾咸水寒”。
此即是将五运之郁与五脏系统联系起来。
6.刘完素（-）“怫热郁结说”，其论重点在外感热病
刘完素认为郁可由风、寒、湿、热、燥单独或相兼所致,着重论述了“怫热郁结”的病机,将重点放在外感热病的诊治之上。
刘认为玄府通畅，气机疏达，人体各部才能维持正常功能；如热气郁结，玄府闭塞，则气、津液、血脉、营卫、精神等不能升降出入，导致脏腑组织器官发病。
刘采用发散、清解与通泄等多种方法调畅气机以治郁。主要有：寒凉开郁，热药开郁，寒热并用开郁。
7.李东垣（-）论火郁
李东垣重视脾胃气机升降之性,通过升阳益脾发散郁火,立论逐渐转向了内伤致郁。
李氏认为，脾胃的升降不仅是局限于饮食物的消化吸收及糟粕的排泄，更重要的则是人体气机升降的枢纽。只有脾气得升，胃气得降，阴火才会戢敛潜藏而不妄动。
脾胃气虚，升降失常。中焦气机阻滞，火气运行阻遏，火热内生。可见气虚发热的病机，其实质也是火气郁遏。故补中益气汤用补脾胃之药以治本，用风药引清气上升，助脾气升发之力，又用理气和胃之品。这样，使升降调和，火气郁遏得解，火热自清。
李氏所论火郁，主要是指脾胃阳气被郁遏。指出火郁乃“热伏地中”或“胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”。根据这一病机，他创制了火郁汤和升阳散火汤，发散郁火，升腾阳气。
(郁产生的机理为气血运行不畅。因外邪阻遏气机成郁者，言其实；而因内虚不能运行气血者，言其虚。)
8.朱震亨(-)提出六郁学说：气、湿、热、痰、血、食
朱震亨是内伤致郁学说的集大成着，他将“郁”归结为内伤疾病的重要病因之一，强调“气血以流通为贵”，“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
朱震亨发现七情内伤、寒暑交侵、饮食失节劳役过度等因素，均可使人体气血怫郁而产生郁证。他指出：导致六郁（气、湿、热、痰、血、食）的病机关健是气血怫郁，并因此而产生多种病证。
六郁相因为病的关健是气郁，因此治疗皆当以顺气为先。六郁不仅可以相因为病,而且也能变生其他疾病。
朱氏的“六郁”之说，是基于临床观察提出来的，不是由“五郁”概念发展而来。
六郁之中又以气郁为核心，“郁”虽分六类，但其病多在中焦，即脾胃。人之清气、荣气、运气、卫气、春升之气，都是胃气的别称。
朱氏生活的年代，正值程朱理学昌盛。理学迎合社会政治需求，主张“存天理，灭人欲”，压抑人的一切欲望与需求。朱氏早年研习理学，因故成年后改由儒(理)而业医。受理学观念的熏陶，特别注重人的性情欲求抑疏问题，并借用了《内经》的“相火”术语，来表述人的本能欲求冲动，强调相火既是生命所必须的，但又每易相火太过，造成危害。他的这种观念是源于理学观念的影响，目的是要告诫人们应该服从理学所提倡的社会规范和摄生准则，压抑自我，压抑人欲，克制本能性欲求，减少相火妄动。而一旦这种本能性欲望被过分抑郁，则出现各种郁的病机反应，这在临床更为常见。朱氏及其弟子认为“郁则百病之始生”、“百病皆生于郁”，是对六郁临床病因病机的概括，因此在治疗上强调调畅气机，气机调畅则五脏和顺，血行及津液输布皆如常。
朱氏治郁名方“越鞠丸”，功能“解诸郁”。《医宗金鉴》认为“治一切湿、食、火、气、血诸郁”。具体用药功用：香附以开气郁，苍术以除湿郁、扶芎以行血郁、山桅以清火郁、神曲以消食郁”。五药相须，共收五郁之效”。后人沿袭其说，认为丹溪以一方总解诸郁。
其实,朱氏最反对一方通治诸病。若以“越鞠丸”一方,兼顾六郁,“制方以俊病”,恐怕与朱氏灵活深邃的治郁原则不符。
朱氏认为“凡郁皆在中焦，以苍术、扶芎开提其气以升之”。苍术、香附、扶芎三药升降配合，疏通经气，全从气机着眼，并非分主气、血、湿三郁可知。六郁之治，香附五见，苍术、川芎四见，以气为先，已尽在不言之中，桅子用为热药向导，以免辛热气药助火添病，朱氏已有明训，否则杯水车薪，何足以制热，一味川芎亦难胜消散血郁之功。
因此,“越鞠丸”所重在气，所谓“解诸郁”应理解为行气解郁，气郁开则湿、食、痰、火诸郁俱开。如朱氏所说“假如食在气上，提其气则食自降，余皆仿北,”所以《医宗金鉴》的说法，实非丹溪本意。
9.王履（-不详）：“五郁”成为病机学概念
王履指出，“郁者，滞而不通之义。”“凡病之起也，多由乎郁。”
可见，王履以“郁”为人体病机，不仅五运变化能导致这种郁的病机——“或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。”
10.戴思恭(-)：六郁，郁在中焦论
戴思恭年少时随父从学于朱震亨。朱震亨创论六郁,戴氏继而阐发。
他说:“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化夫常，六郁之病见矣”。其认为气机不畅，传化失常，升降无权，是导致郁滞不通的关健。
他认为:“中焦致郁多也。”
戴氏治郁，宗朱震亨越鞠法，认为朱震亨之越鞠丸“殆于受病未深者设”。
在病位上，他也认为中焦致郁多见，中焦脾胃是全身气机升降的枢纽，一旦郁滞则变生诸多症状，因此戴氏主张治疗宜“药兼升降”。
戴氏治郁之法,还有中外四气之异,即表里、风寒、热湿。
11.王纶(一)：气血痰郁论
明代王纶私淑朱震亨之学。
他说:“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。盖气、血、痰三病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁，故余每用此方治病时，以郁法参之，气病兼郁则用四君子汤开郁药，血病痰病皆然，故四法者治病用药之大要也”
如痰证论治，王氏渭：“痰因火上，肺气不清，咳嗽时作，及老痰、郁痰结成粘块，凝滞喉间，吐咯难出。此等之痰皆因火邪炎上，熏于上焦，肺气被郁，故其津液之随气而升者，为火熏蒸凝浊，郁结而成”。本证治疗“惟在开其郁，降其火，清润肺金而消凝结之痰，缓以治之，庶可效耳”。其自制化痰丸软坚开郁,化痰降火。
12.孙一奎(—)：以五行为中介，将“五郁”转化为五脏之郁的概念
孙一奎明确提出五郁之病为五脏之郁的论点。
孙氏说：“夫五脏一有不平则郁”。“木郁者，肝郁也”,“火郁者，心郁也”,“土郁者,脾郁也”,“金郁者,肺郁也”,“水郁者，肾郁也”。
并认为：五郁“其或病有因别脏所乘而为郁者，有不因别脏所乘而本气自郁者”，即五郁或由他脏传变，或本脏自病而发。
孙氏将视点着重放在五脏之郁，概念清楚，撇开了自然界运气对人体之郁影响。
他结合自己临床经验，尤重本脏自病及其论治。他认为，五脏之郁病机多属气机郁滞，其治以调气为主。
孙氏之说，从五脏功能失调，气机郁滞出发，论治五郁，对后世影响颇大。
13.王肯堂(约—年)：郁有外邪内伤
王肯堂在引述王履、朱震亨的论述之后，说：“郁有外邪内伤。”
他明确了人体之郁的病机有两大类——因于外感、内伤诸因，并认为中焦致郁最多。
14.张景岳（－）：“因郁而生病”、“因病而生郁”，怒、思、忧三郁
张景岳认为“凡诊郁证，但见气血不顺，而脉不平和者，皆郁也。”
张氏认为气候变化的五运之郁，使人体五脏发生郁结的病机，并有郁于气血、表里等多种病情，这是所谓“因郁而生病”，又提出“因病而生郁”的观点︰“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。
张氏将情志之郁分为怒郁、思郁、忧郁三种。三郁之病变有虚实之异，治疗亦有扶正与祛邪之别。
张氏还主张积极的精神疗法。
15.赵献可（明末）：“以一法代五法”，木郁，逍遥散。
赵献可明确指出，情志之郁仅是郁证病因之一部分，主张郁产生的原因多端，而且应是广义的。
赵氏认为，“凡病之起，多由于郁。郁者抑而不通之义。”“《内经》五法，为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。”
赵氏改释了《内经》五郁之治。他认为“木郁达之”不止局限于吐法；“火郁发之”不只是发汗；“土郁夺之”也包括吐法；“金郁泄之”为解表利小便；“水郁折之”为调气利小便。
赵氏根据“五行相因”的原理，提出五郁相因为病，关于郁证的治疗，则可“以一法代五法”，即治其木郁，使肝胆之气舒展，则诸郁皆因之而愈。道遥散一方,是赵氏治疗木郁的主剂，并常合并左金丸和六味地黄丸。
值得注意的是，赵氏认为木郁解则其余四郁自解，并不是认为所有的郁证皆是木郁，即逍遥散不能通治各种郁证，仅适用于有木郁者。
赵氏治疗恶寒、发热、呕吐、吞酸嘴杂、胸痛、肤痛、小腹胀闷、头晕、盗汗、黄疽、瘟疫、病气、飧泄等证，均以逍遥散加减出入，收效颇佳。滋水清肝饮和一贯煎等名方均由此化裁而来。
此外，赵献可认为血病多因郁而致，即木中有火，郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行，并由此而言“凡郁皆肝病”，参见《医贯·血症论》此说被后世医家误解，直接导致了当今临床凡郁皆为肝郁，概施逍遥散之弊[1]。
16.傅青主（-）从肝论治妇科病
傅青主本着“女子以血为本”,“肝为女子先天”之说,调治妇女郁证,立论于妇女“肝郁”,颇具特色。
妇科病原因复杂,外感六淫,内伤七情,劳欲过度,饮食失常等,均可导致妇科病的产生。傅青主尤其重视其中“肝郁”这一病机,在书中反复提到“肝气郁结”、“肝气之逆”、“肝气不舒”、“肝气之不通”为经带胎产诸疾之因。
疏肝解郁法广泛应用于其妇科病中：在《女科》所列11门78证中认为以“肝郁”为主要病机,治以疏肝解郁为主者达21证。
17.叶天士（-）：始病在肝，移情易性
叶天士论郁强调情志是重要的致病因素，情志致郁可损及心、脾、肝、胆四脏腑，有明显的情志异常表现，久则成劳，病情有虚有实、证候复杂多变。
《临证指南医案》所载治郁诸案,“七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也，其原总由于心。因情志不遂，则郁而成病矣，其症心脾肝胆为多”。常见的情志因素如忿怒、抑郁、意欲不遂等等,“初伤气分”，其气以肝为主。
“始病在肝”是叶氏的主要论点。（1）胆附于肝，肝胆相为表里，肝病每易及胆，二者均可产生不同程度的病变。（2）而气郁至一定程度，每易及于心脾。叶氏在案中指出“久郁心脾气结”，病及于心，可以“郁损心阳”，也可导致心阴亏虚。“慢郁动肝致病，久则延及脾胃”。（3）此外，郁久亦能化火，或成痰疥，郁损成劳，为难治之症。
叶案郁证的临床特点可概括为∶脾胃受损、气滞痰凝血瘀及“神耗如愦，诸窍失司”。即常有明显的脾胃系统、经络郁结不通、心神失常及九窍失司的症状。
叶氏认为对郁证的治疗全在病者能移情易性，医者构思灵巧，而不重在攻补。其治郁，可谓灵巧。郁在气分，气机不畅者，主以条达宣畅。窍闭不利者，主以利窍。脉络不通者，主以宣通脉络。肝郁化火者，主以清泄。虚实夹杂者，主以咸补苦泄、宣补或通补胃心。郁久成劳者，当柔缓以濡之，或补太阴气血，或养肝阴。
叶氏的用药宗旨，贯穿了宣通的原则。他还特别批判了那种不注意辨证，而妄攻呆补的不良倾向。
叶氏主张“苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”的治疗情志之郁的用药原则，实发前人所未发，为治郁大法开辟了新的途径。
18.杨栗山（-）：“热郁三焦”是温病的病理核心
杨栗山认为，“热郁三焦”是温病的病理核心。
杨氏认为，温病的发生乃“天地之杂气，由口鼻而入，直从中道，流布三焦。散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发。亦有因外感或饥饱劳碌，或焦思气恼，触动而发者，一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上……皆毒火也。”
他认为温病乃怫郁为重，郁而化热，阻塞气机升降，治疗上倡导宣郁清热为法则，以调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创升降散即是此意。
杨以清泄郁热为主要治则，创立治温十五方，以升降散为其总方。
杨氏将清泻郁热作为温病治疗之总则，以升清降浊作用疏解怫热、祛邪于外的契机，选择升降散为主方，并将其方意揉和进大柴胡汤、双解散、凉隔散、三黄石膏汤、普济消毒饮等清热泻火名方中，化裁出14个副方。利用主方升降散中的蝉蜕、僵蚕、大黄、姜黄等药物清轻芳化、沉降苦泄的巧妙配合，并将之结合到上述14方中，使其得升降灵动之机，一改诸方寒凉苦燥药抑遏胃气的弊病，更加有力的发挥了宣透郁热、泻火解毒的作用。
19.清代医家对郁证认识的泛化
清代有医家从“郁”探讨伤寒和温病的病机，对郁证的概念认识更加泛化。
如林佩琴认为“凡病无不起于郁”；
如周学海言，“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、鼓胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不能疏畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒。”凡此类暴疾必参以解郁开结。
医家吴澄总结了“郁”的内涵的演变过程，其言：“《内经》所论，只言五行胜复之理，故有五气之郁。朱丹溪推而广之，则有气、血、痰、火、湿、食之六郁。赵氏又推而广之，凡伤风、伤寒、温暑、时疫外感等症，皆作郁看。余又推而广之，凡七情五志，劳伤积食，各病皆属于郁。”
20.年《中医内科学》定义郁证（上海中医学院主编）
该书对郁证的定义是：
“郁证是由于情志怫郁，气机郁滞所引起的疾病的总称。凡因情志不舒，气郁不伸，而致血滞、痰结、食积、火郁，乃至脏腑不和而引起的种种疾病均属之，郁证实是综合了由情志怫郁所导致的多种疾病的共同机理。”
可见它主要是根据朱震亨六郁之论，着重讨论情志致郁，尤以气郁为主的病机和证治。
21.年《实用中医内科学》定义郁证（方药中、邓铁涛等主编）
该书定义郁证为：
“由情志不舒，气机郁滞而致病。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状。阐述由精神因素所引起的，以气机郁滞为基本病变的一类郁证。”
22.年《中医内科学》定义郁病（王永炎主编）
该书在气血津液疾病中列出郁病，定义为：
“郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要表现的一类病症。”
“郁病是由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种”。
“根据郁病的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医的神经衰弱、瘾病及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。”
中医对于郁病的治疗是以理气开郁，条畅气机为基本原则，并根据病证虚实兼以他法。
临床资料报道，中医对此类疾病的治疗有良好的疗效。以抑郁症为例，中医治疗以疏肝解郁为基本方法，采用逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、四逆散、金铃子散、半夏厚朴汤等方剂治疗可获得较为理想的疗效。
此外,解郁法也广泛应用于其他疾病的临床治疗。
23.年《中医内科学》定义郁证（七版，周仲瑛主编）
郁有广义狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。
该书在“气血津液病证”一章中定义郁证为：郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
24.年《中医内科学》定义郁证（张伯礼，吴勉华主编）
郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。
郁证的发生与情志内伤密切相关，基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。
郁证病位主要在肝，可涉及心、脾、肾等脏。
该书认为：郁之概念源于《黄帝内经》的五气之郁；金元时期朱震亨加以发挥，提出了六郁论；明清之后对郁证病因的认识不断深化。
参考资料
1.李清,中医学“郁”的理论研究.,中国中医科学院.
2.仝小林,维新医集——仝小林中医新论.:上海科学技术出版社。
3.吴娅娜,中医“郁”概念的源流与治法用方探讨.,湖南中医学院.
4.金光亮,黄帝医道——中医基本原理解读.:人民军医出版社.
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