黄永凯老师：病例1成人Still病
温XX，男，50岁，于年4月27日15时29分入我院住院治疗。住院号X。
主诉：间断发热1月余。
现病史：患者1月前无明显诱因出现发热，自觉全身发冷，无寒战，伴有轻微咳嗽，咳痰不明显，体温最高39.0℃，服“布洛芬”后体温可降至正常，就诊于当地门诊，给予“消炎药”等药物（具体药名及剂量不详）输液治疗，症状未见明显缓解。近日患者仍发热明显，为进一步诊治就诊于我院门诊。患者自发病以来无心悸、气短，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无头晕、耳鸣，无腹痛、腹泻。精神、睡眠差，饮食一般，大、小便正常。体重无明显减轻。
过去史：患者于年9月因“发热”就诊于我科，经相关检查治疗诊断“成人Still病”，未经系统治疗，因经济原因自动出院。既往有“皮炎”病史10余年，未进行系统诊治，曾使用过中药治疗。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无输血史。无药物、食物过敏史。近期未行预防接种。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟饮酒等不良嗜好。无冶游史。无化学性、放射性物质接触史。
婚育史：于30岁结婚，婚后育有1子1女，爱人及子女均体健。
家族史：父、母病故，具体死亡疾病不详。否认家族性、遗传性疾病。
依据患者的临床表现和实验室检查，根据成人still病Cush标准，患者符合发热39℃、关节痛、类风湿因子1:80、抗核抗体1:等四个必备条件，另具备皮疹、淋巴结肿大等两项标准，且患者对激素较敏感，病程中使用激素后病情可见明显好转，且未再出现发热及皮疹。因患者病程中激素减量不正确且未行复查，考虑此次病情复发与原发病变化及激素减量不正确有关。故目前治疗上给予甲强龙40mg1/日静点，甲氨蝶呤10mg1/周静推，琥珀酸亚铁叶酸纠正贫血，口服钙剂补钙，头痛宁胶囊治疗头痛等治疗。
我于年5月3日去查房，患者为宋医生主管，使用上述治疗方法后，测体温正常，但自己仍感觉一会儿冷，一会热；风吹后感觉更加冷；出汗，头部、颈部、全身关节疼痛，尤其是自觉背部有蚂蚁爬的感觉；心中烦躁，常会出现恶心、干呕；胃脘部不适；没有食欲；睡眠质量差，舌红苔薄白，脉弦而浮。
黄永凯老师：这个是今天的病例
黄永凯老师：大家先看一下
黄永凯老师：然后我们讨论
黄永凯老师：群里有许多学生正在医生考试，希望大家顺利通过
黄永凯老师：是医师资格考试。
学生任：第一印象是柴胡桂枝汤
学生张：刚看是桂枝证，往下看又觉得像柴胡证
黄永凯老师：还有吗
学生张：麻黄2桂枝1汤
学生A：桂枝加葛根汤
黄永凯老师：还有吗？
学生汪：柴胡证
黄永凯老师：
学生张你需要再认真读书。仔细读黄永凯老师：
学生汪柴胡证那么多，你让我去猜啊学生张：嗯嗯，老师说的是
黄永凯老师：
学生张刚刚开始说的，我还是比较欣慰的。后面一说，我就有点。。。学生张：我思考背部蚂蚁行，可能有表郁
黄永凯老师：还有吗
黄永凯老师：
学生张这个我比较赞同黄永凯老师：我出我开的方子了。柴胡桂枝汤证，处方：桂枝9克，白芍9克，柴胡24克，黄芩9克，党参6克，法半夏9克，炙甘草6克，大枣3枚，生姜6克，穿山龙30克，3剂，每日一剂水煎服。观察病情变化。
黄永凯老师：大家有疑问吗？
学生任：、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
黄永凯老师：
学生任好，谢谢出条文学生任：老师，穿山龙的加减不理解
黄永凯老师：病人正在服用激素。朱良春先生认为穿山龙可以代替激素。
学生张：老师，用柴胡的思路是根据精神，眠差而来？
学生任：穿山龙的功效与作用：
1、活血通络：治疗跌打损伤，骨关节炎，坐骨神经痛，椎间盘突出，肩周炎颈椎病等颈肩腰腿痛。
2、祛风除湿：用于风湿痛，风湿关节痛，筋骨麻木，大骨节病，风湿性关节炎。
3、消炎止咳：治疗因气管炎，肺心病，肺气肿等肺病引起的咳嗽痰多，气喘等有很好的疗效。
4、消炎散结：治疗痈肿恶疮。具有消炎消肿的作用。
5、健胃消食：穿山龙还具有健胃作用，对消化不良，腹泻，打嗝，恶心呕吐，胃胀有很好的消食化积作用。学生张：抛开这精神，睡眠俩项，桂枝汤应该也是有效果的吧
黄永凯老师：
学生任可以替代激素黄永凯老师：
学生张既有桂枝汤的证又有柴胡汤的证黄永凯老师：大家没有注意剂量吗
学生张：明白了，阶段发热
学生任：哦哦，果然厉害的一味药
黄永凯老师：柴胡桂枝汤的剂量是柴胡汤一半，桂枝汤一半。而我用的是正常的剂量。
黄永凯老师：为什么这样用？
黄永凯老师：大家想过吗？
黄永凯老师：我当时认为用柴胡汤和桂枝汤的原剂量。主要是一患者病情重，患病时间较长。二患者经济不好。
学生任：没想那么深，是表邪未解而病在少阳位吗？
学生张：原剂量不贵了么？
黄永凯老师：我们看一下用后的情况
黄永凯老师：
学生张可以缩短病程学生任：嗯嗯
黄永凯老师：去查房患者述一会儿冷，一会热的症状消失，心中烦躁，恶心、干呕；胃脘部不适；没有食欲；头痛、关节痛、恶风均减轻，睡眠质量好，仍有自觉背部有蚂蚁爬的感觉，舌红苔薄白，脉弦而浮。上方加入川芎30克，黄芪15克，防风6克，羌活9g，5剂水煎服。
年5月11日今日上午查房患者述上述症状继续减轻，尤其是背部有蚂蚁爬的感觉消失，舌、脉同前。上方继服10剂。
黄永凯老师：患者治疗上给予甲强龙静点，后更换为甲泼尼龙片口服，甲氨蝶呤10mg1/周静推，琥珀酸亚铁叶酸纠正贫血，口服钙剂补钙，头痛宁胶囊治疗头痛，并辅助中药治疗。目前患者临床症状消失，要求出院，请示上级医师后同意今日出院。
出院医嘱：1.1个月后复查血、尿常规，肝肾功、血糖、离子，超敏C反应蛋白、血清铁、叶酸。规律服药。2.出院服药：钙剂，2片，1/日，口服；叶酸片，5mg，3/日，口服；琥珀酸亚铁，0.2g，2/日，口服；奥美拉唑胶囊20mg，2/日，口服；白芍总苷，0.6g，2/日，口服；甲泼尼龙片，32mg，1/日，口服；甲氨蝶呤，10mg，1/周，口服；3.激素减量：（5月13日开始服8片）3周减1片，减至4片时改为3周减半片。4.继服上方10剂。
黄永凯老师：这个是患者的治疗情况
黄永凯老师：下面是我的解读
黄永凯老师：成人still病是风湿病的一种，目前的诊断属于临床判断性诊断，常使用美国Cush标准进行诊断；治疗上一般先使用非甾体抗炎药进行退热；如果无效，可加用糖皮质激素；如果再无效，加用甲氨蝶呤7.5-15毫克，每周一次。我们看这则病例，患者使用上述治疗方法后，体温正常，但是他还是有全身的症状：自己仍感觉一会儿冷，一会热；风吹后感觉更加冷；出汗，头部、颈部、全身关节疼痛，尤其是自觉背部有蚂蚁爬的感觉；心中烦躁，常会出现恶心、干呕；胃脘部不适；没有食欲；睡眠质量差。这些症状中医如何辩证呢?我们先复习一下《伤寒论》第条，原文如下：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”本条是少阳与太阳并病，有太阳病，少阳病也发生了，所以二方放在一起就行了，用柴胡桂枝汤。此段说明，伤寒六七天的时候，全是由表传入半表半里或里，发热微恶寒，表不解，支节烦痛也是太阳病，微呕，心下支结，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之“支饮”，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕，心下支结皆为柴胡证，上面是表未解，太阳病，故用二方合方。我们看个病人有“风吹后感觉更加冷（恶风）、出汗、头部、颈部、全身关节疼痛”，这些表现是桂枝汤证得表现；再看患者“自己感觉一会儿冷，一会热、心中烦躁、常会出现恶心、干呕、胃脘部不适、没有食欲、睡眠质量差”，这些是小柴胡汤证得表现。所以用柴胡加桂枝汤。由这个病我们可以看到中医四大经典学习的必要性了，希望大家多学习中医经典，这样到临床上运用起中医来会得心应手的。用柴胡加桂枝汤后症状基本均减，但仍有“自觉背部有蚂蚁爬的感觉”，我认为这是素体气虚，风邪留恋于足太阳膀胱经和足少阴肾经，不能别驱除体外所致，故加用玉屏风散加减，用羌活代白术是因为羌活驱除风邪的作用比白术强，而且羌活辛、苦、温，归膀胱经、肾经，具有散寒胜湿、止痛的功效，故选用羌活。患者有头痛，故加川芎且用30克，这是我的临床经验，凡是头痛的病人我一般在辨证论治的基础上，都加入川芎30克。考之中药川芎，气味辛温，入肝、胆、心包经，具活血行气，祛风止痛之效。《本经》即有其“主中风入脑，头痛”之记载。金元时期，李东垣更有“头痛必用川芎”之谓。然川芎之效，在剂量。常规剂量(9～15克)疗效不著，大剂量(30克)，其效方显。考清代陈士铎在《辨证录》载散偏汤一首：川芎30克，白芍15克，白芥子9克，制香附6克，郁李仁3克，柴胡3克，炙甘草3克，香白芷1.5克，治疗偏头痛有良效，其功即在川芎之重用。以行气止痛，川芎为治疗头痛的要药。
黄永凯老师：大家，看了我的解读，有什么疑问吗
学生任：好案，我自己的话开完柴胡桂枝汤，病人出现后续症状尤其是蚁行感只能想到祛风，然后就不知道后面该怎么办了？
学生任：黄师这几个用药经验学习了，期待小试牛刀
学生B：老师，为什么不用羌活取代防风，而取代白术？
黄永凯老师：柴胡桂枝汤证会经常遇到，2个月前我科里的护士的妈妈，泌尿系感染，我开的就是这个方子，10剂就没有了临床症状，
黄永凯老师：
学生B重在驱风邪学生张：泌尿系感染？抓的什么症状？
黄永凯老师：另外，羌活归膀胱经。患者背部蚁行感。我感觉是膀胱经有风邪了。
黄永凯老师：
学生张也是柴胡汤证和桂枝汤证黄永凯老师：那个患者是个反复“泌尿系感染”的患者
黄永凯老师：看来今天大家很多人在复习考试，今天我们就讨论到这里。
黄永凯老师：祝大家顺利过关
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