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作者认为，“少阳枢机之剂，和解表里之总方”（柯韵伯语）的小柴胡汤，更堪称是太阳病或变证的主方，甚至可称之为“太阳病第二方”。
［摘要］小柴胡汤被称为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，在《伤寒论》太阳病篇的应用频次仅略少于“经方之首”桂枝汤。其对太阳病及其变证具有突出的治疗优势，堪称是用治太阳病及其变证的主方。孙思邈概括“太阳病用柴胡汤法”，列为《伤寒论》太阳病七法之第四法。根据张仲景“伤寒中风，有柴胡证”等病证合参、以病统证的思维模式，提出“太阳病柴胡证”的概念，认为“小柴胡汤实为疏表清里之首方”，而不应将其限于“和解少阳”的狭义范畴。此观点为解析小柴胡汤在太阳病篇的主治病证，以及阐释其在现代外感发热性疾病中的治疗优势，提供了更加充分的理论依据。
小柴胡汤作为张仲景的代表方，疏表清里、和解内外，开创了中医“和法”配伍的先河，被后世称为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”（柯韵伯语）。但是，统观该方在《伤寒论》太阳病篇的高应用频次，以及对太阳病及其变证广泛适用的独特优势，小柴胡汤主治与应用早已明显超越了“和解少阳”的范畴，堪称是太阳病或其变证的主方，甚至可称之为“太阳病第二方”。
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太阳病篇小柴胡汤的应用
《伤寒杂病论》皆以“病”为篇首，首论“病”而次及“证”。从《伤寒论》中小柴胡汤的应用规律看，比较明显地体现了“以病统证”的特点。《伤寒论》应用小柴胡汤共计18条，其中太阳病篇12条（其余散在于阳明病篇2条，少阳病篇1条，少阴病篇1条，厥阴病篇1条，阴阳易篇1条）。仅略少于有15条应用的太阳病主方桂枝汤，而明显高于仅有7条方证的太阳病要方麻黄汤。
太阳病中小柴胡汤证，最具代表性的当属第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。此条文全面论述了小柴胡汤四大主症与七个或然证以及加减用药等。类似条文还有第99条“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之”，第条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”等。均是在强调“伤寒”或“中风”数日后，表邪兼里热的太阳柴胡证的多种症状表现。
与上述经文互参，第97和条对太阳病柴胡证的病因病机及其转归进行了深入阐释。经曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便鞕、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里，半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”对于太阳病柴胡证的治疗仍以发表散邪为主，其机制也正如第条所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解”。太阳病篇还有37、98、、条文，以及、等诸多条文，分别对小柴胡汤的应用宜忌与鉴别、小柴胡汤与类方的先后用药，进行了深入具体的表述。
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太阳病柴胡证的病变机制
张仲景将太阳病中的柴胡证称之为“伤寒中风，有柴胡证”（条）或“太阳柴胡证”（条）。按其论“病”辨“证”的思维特点，柴胡证就是太阳病的一个证型，或称之为太阳病的变证。我们可以将其直接称之为“太阳病柴胡证”或“太阳柴胡证”。
对于太阳病中如何形成的小柴胡汤证，在张仲景诸多条文中都反复强调了“伤寒五六日”“伤寒四五日”“得病六七日”“太阳病过经十余日”等前置条件。这是从病因、病程的角度强调，太阳柴胡证是由表邪入里、郁结化热而成。其传变规律为：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（4条）。但此时仍以病邪停于太阳肌表为主，是“必有表，复有里”之“阳微结”（条）。对此，尤在泾《伤寒贯珠集》解之为：“盖寒邪稍深，即变而成热”。
对于太阳病柴胡证的病机，经文97条言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。”是病变日久，表邪未去，正气损耗，病邪入里之势。进而呈现出正邪胜负相争，表邪兼以里热，气机郁滞不通等一系列症状。因此，其病证特点主要表现为“往来寒热”“身热恶风”“续得寒热”等表邪寒热之证，以及“心烦喜呕”“呕而发热”“渴”“面目及身黄”等里热证。同时，也常常兼以“腹中痛，或胁下痞鞕”“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食”等气机郁滞病证。
综合以上条文，“太阳柴胡证”形成的逻辑关系如下图所示：
太阳伤寒或中风日久，表邪不解，既可耗伤正气，又可化热入里，必然阻碍气机。因此，从病因病机角度来看，太阳柴胡“四大症”又可分为两部分来认识，即97条所言：“往来寒热”是因“正邪分争”而成；“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”是由“藏府相连”“邪高痛下”，表邪及里所致。
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太阳柴胡证与少阳病的异同
后世论小柴胡汤更多地是从少阳经主方来认识。经文条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”是其辨证提纲，病证是邪气侵犯少阳，枢机不利，胆火内郁所致。从《伤寒论》经文看，少阳病既有本经受邪而发者，也有太阳病传入而发者。如条云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”条云：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。
李克绍先生有专篇注解少阳病与柴胡证曰：“少阳病是外邪直接中于少阳，少火被外邪所郁闭，火性炎上，上寻出窍，所以主要症状是口苦、咽干、目眩。至于柴胡证，最初则是外邪中于太阳之肌表，外邪由肤表逐渐向里，结于半表半里的胁下，所以它的主要症状是胁下苦满或痞硬”。在此，李老将外邪直中少阳视为“少阳病”，将太阳表邪内结于胁下视为“柴胡证”。二者的主要区别还是要从少阳提纲证来寻找答案。故李克绍先生明示：“尤其关键的是目眩这一症状，它是少阳病所独有，而在柴胡证中则不易见到”。
少阳证是以少阳胆经郁热为主，“口苦，咽干，目眩”等少阳郁热病症是其辨证要点。因此，治疗当以“和解少阳，开郁散热”为大法，而切不可辛温发汗。此时若误用汗法，则可导致化燥伤阴，甚至热扰心神，正如条所示：“少阳不可发汗，发汗则谵语”。而与少阳病不同的是太阳柴胡证则可发汗，如条言：“若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”李克绍先生精炼地概括小柴胡汤用治少阳病与太阳柴胡证之不同：“治少阳病是升散郁火”，“治柴胡证是从半里之中提邪外出”，这也反证了二者的病机区别。而且小柴胡汤的变方也是以发汗为治。如条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”当为和解枢机与解肌发汗之法；条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此为和解枢机与温阳散寒之法，等等。对此，孙思邈《千金翼方》列专论为“太阳病用柴胡汤法”。
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柴胡汤法与太阳柴胡证
“柴胡汤法”是孙思邈以“方证同条，比类相附”的方法，总结《伤寒论》太阳病的治疗七法之一。他将小柴胡汤及其类方在太阳病治疗中的应用，概括为“太阳病用柴胡汤法”，并列一十五证，方七首。其中论及小柴胡汤方证计有八法，涉及经文96、97、98、99、、、、条等。由此，也足以彰显小柴胡汤之于太阳病的重要意义。
“太阳病用柴胡汤”的原则，当为条所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。这里的“但见一证”应当是96条的“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”。如前所述，从病因病机角度来看，“四大症”可分为“正邪分争”与“表邪及里”两部分来认识。因此，太阳柴胡证之“小柴胡汤法”的应用关键有二：一是血弱气尽，邪气因入。凡太阳病正邪交争、往来寒热者，即可与小柴胡汤。甚至“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者”，仍需“先与小柴胡”（条）。以其扶正逐邪，而达到“必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解”的效果。二是表邪及里，结于胁下。凡由在上在外之表邪循经入里，累及胁下，导致胆胃郁热、气机不利，症见“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”者，即可与小柴胡汤。如“不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者”（98条），“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”（99条），“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利”（条），“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”（条），均以“小柴胡汤主之”。
纵览各篇小柴胡汤的应用，以外邪入里、热结胁下为共有病证。在《伤寒论》应用小柴胡汤的18条经文中，具有寒热或发热症状者14条，胸满胁痛或苦满者13条，两组症状在柴胡证中居于高频率。而且无论是表邪发热，还是入里化热，柴胡方应用范围均极为广泛。因此，日本汉方医家丹波元坚总结为“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多”。本方外证者用之可以解热，如、条“先宜服小柴胡汤以解外”，“阳明中风……外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”等；表邪已去者用之则可以清里，如37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”以及“厥阴病”“差后劳复病”篇之“呕而发热者”“伤寒差以后更发热”，均以小柴胡汤调理气机、清透郁热。因此，小柴胡汤的治疗特色在于疏散表热、清疏里热，堪称《伤寒论》疏表清里之首方。
有人总结小柴胡汤问世以来的历代应用，所涉及病证达余种。其中宋代以前有关小柴胡汤所涉病证基本与《伤寒论》和《金匮要略》内容接近。宋代之后，小柴胡汤的新扩展病证明显增多，并涉及瘟疫、痘疹及丹毒。由此可见，小柴胡汤在古方应用中是以外感热病甚至是温病、瘟疫等为特色的。现代临床以小柴胡汤治疗外感性疾病，特别是在治疗传染性、发热性、过敏性疾病等方面运用更加广泛。临床研究报道，小柴胡汤用治上呼吸道感染疾病，具有缓解症状、缩短病程、改善生存质量的良好疗效，是安全性较高的治疗方法。以其治疗慢性炎症性长期低热也有良好疗效。近年多有报道，应用小柴胡汤加味治疗甲型H1N1流感，其疗效与奥司他韦基本相同，且在缓解发热、咳嗽、咳痰等方面具有优势。小柴胡汤还被广泛应用于肝胆与消化系统疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石以及胰腺炎、胃溃疡及十二指肠溃疡、胆汁反流性胃炎等。小柴胡汤的作用机制，被认为“是一种生物反应调节剂，具有免疫调节作用”有关。
值得重视的是，《伤寒论》中小柴胡汤及其以柴胡为主药的类方共7首，除四逆散用治少阴病外，其余6首皆为太阳病之方。大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤与柴胡桂枝干姜汤等柴胡系列方，主治证皆为太阳病诸热证。这更证实了柴胡方及“柴胡汤法”在太阳病篇的主力地位。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第7期，完整原文见链接。
责任编辑：丁兆平
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