答患者问，用药诸由－－－林日阳医生“中医观”现在用网络查阅资料非常方便，看到处方，常有患者会认真查阅每一味药的功效、主治及注意事项，看着看着常会有一些疑问。为什么用这些药？虚证为什么还用祛邪药物？为什么不用补药？常有口炎，为什么还用容易上火的药？天天腹泻，为什么药方里一味止泻药都没有？明明是治疗失眠来的，怎么用的都是些治疗风热的药物？咳嗽来诊，为什么一点止咳药都不用？各种问题都会出现，我实在没有时间一一解释。我开药依据几点：一、教科书知识；二、古籍及当代文献书籍；三、旁人的经验，特别是老师及科室前辈的经验；四、自己的经验，特别是自己生病时的用药体验。患者朋友获取中医药信息的途径可能主要是网络、抖音、科普资料等等，但不管哪种途径获得的知识都是片面、不成系统的。即便看我们的教科书，学医5年、8年的中医学生可能也会发现，按照教科书上的知识看病效果很差，常常几乎不见什么效果。为什么？我认为有几种可能：一、中医中药的使用需要医生有整体、系统性概念，缺乏衡动观、整体观，以一种刻板、刻舟求剑似的方法应用某药某方治疗疾病，效果当然不会令人满意；二、目前教课书将中医进行分割，不是连贯的，而成了片段粗糙的拼凑，单纯依靠教科书，没有大范围阅读古籍，又没有结合具体医案及临床实际经验，辨证、用药无法形成一种立体式结构，以二维、平面式概念应对临床实际中复杂的三维病证，治疗具体方案的选择往往不能准确；三、书本上可以简单描述虚实、寒热概念，但在实际诊治过程中，虚实、寒热往往重叠交错，如同我们的山水画一般时隐时现，稍不留意，便可能忽略了另一面。临床上最难的部分便在于此，虚中夹实，实中有虚，体寒者有热，热体者有寒像，一不留神，便可能出现方向性错误。如果把治病比做如履薄冰，一点都不为过。所以在临床上常需要反复琢磨，留意治疗后的反应。四、书本上罗列的药物禁忌都有相对的概念，中药副作用往往与用药剂量、用药时间、具体用药环境及药物配伍相关，并非人人都会出现不良反应。如果听到有人说某个中药可能会有某个不良反应，就一概不用，那是刻板的做法。古人针对药物副反应的做法并非如此，他们怎么做呢？1.减少药物剂量；2.减少药物使用时间；3.炮制后改变部分药性；4.与某些药物合用，减轻或避免某些副作用；5.根据具体用药方法调整使用剂量，在丸剂、散剂中用药剂量远远少于汤剂，干品剂量低于鲜品。五、某个药物的不良反应在不同的书本中常有不同的描述，常能见到书本中言过其实的说法，因为有些作者本身就缺乏临床经验，他写下的文字常是自己臆断或抄袭之后添油加醋而成，因此不足为凭。比如补中益气汤说升麻、柴胡有升阳举陷的作用，现在的教科书这么写，考试也这么考，但当我临床使用时才知道自己被骗了，什么升阳举陷，实在没有感觉。后来看了更多升麻柴胡相关的资料，才知道早有学者直言李东垣有胡说八道的时候，他老人家临床经验并不丰富，书是看了，但有些说法只是他一家之言。升麻柴胡我已经不再用做升阳举陷药物，还原二药本原，我才发现它们都是好药，但用来给患者升阳局限实在为难它们了。反复使用、验证，我认为，李东垣骗了我们，他可能不是故意的，但客观就是如此。临床用药若不能详参古文，当然难以为医，但若不能存疑，则可能难免落入窠臼，久则难以自拔，临床治疗便不可能有所突破，所谓“尽信书，不如无书”就是这个道理。我认为，无论是古人的说法还是我们自己的设想，都一定要经得起临床的验证，只有反复验证、摸索，同时参考更多人的看法，我们的观点才可能无限接近真理。六、我有时还大胆认为，教科书里至少部分内容存在问题，我们不能因为书是我们的老师写的，或者老师的老师写的，或者主编这个人德高望重就认为他不可能发生错误。但某个处方在临床上经不起验证，它就有被淘汰的可能，若大家公认如此，这个处方就没必要继续在教科书存留。教科书里的所有内容都应该是经典，务必在临床上经得起验证，在临床上难以应用时应该给出足够的提示。看着教科书治疗时没有效果会让一位初学者失望，这种失望情绪一旦得到反复扩大，便可能引起对中医的全盘否定。我的同学中就有人几乎完全否定中医，因为他使用中药时几乎得不到正向反馈，这种不良反馈打击的是中医人的自信心，最终是学中医的都在否定中医，将来这群人是主任，治疗效果低劣，中医何谈发展！我喜欢中医，是因为中医让我看到了希望，有些目前看似无法解释的症状在简单的几个药物治疗后迅速好转，而且我看都很多中医高人他们的治疗效果让我确信中医是有效的，完全可以是高效的。不可拘泥于一家之说而束手束脚，不能因为某方某法治疗有效而忽略其他可能的更加优良的治疗方法。常有患者告诉我，我告诉他人的整体观念与他见过的某某医生、某某医生一样，那些医生往往是在当地小有名气的。我相信那些医生已经领悟了中医的真谛，我希望与他们为伍，看他们治病救人对我是一种享受。中医治病远远比我们书本上描述的具体，因为实际环境和病状非常具体复杂，是一种立体状态，用药常需兼制，实在无法简单解释。我用药的总原则是尽量给体内“垃圾”出路，有从体表、从尿液，大部分则尽量通过肠道而出，与此同时尽量加强人体自身的正气，开动“马达”，必要时还要加固防线。治病方向如此，在寻找具体最恰当药物时仍需要不断摸索，一个药物我在最初使用前常尽可能多阅读既往文献，掌握常规使用剂量，起效剂量和最大剂量，以及可能的不良反应，应用时常从非常小的剂量开始，逐渐加量，密切观察不良反应。欢迎点击右上角