外感发热时的小柴胡汤证，一般会出现“往来寒热”，然而也有例外，也有出现“呕而发热”的小柴胡汤证。初学者对于“呕而发热”的小柴胡汤证可能不注意，我们通过下面这个病例加以说明。

这个病例是有关我妻子一次外感发热的诊治。当时是年5月，虽然时间已经过去很久远了，但是仍记忆犹新。在整个的诊治过程中，我感触很深。我的妻子，30岁，虽然体型比较瘦，但是体质还是比较好的。

那天，妻子晚饭后恶风，腹泻1次，嗜卧。她自认为休息一下就会恢复，因此没有和大家打招呼就去睡觉了。到了夜晚9点，她身体越来越感到烦热而不舒服。我给她测体温，已经有39℃，呕吐，疲倦，无恶寒，胆区叩痛，脉浮细数。考虑到体质因素，综合各方面，开了小柴胡汤。

柴胡15g，黄芩10g，半夏7.5g，生姜3片，党参10g，甘草10g，大枣3枚。药煎好后，去渣再煎1次。因为在《伤寒论》中，小柴胡汤和泻心汤类方，这种和法的方子，一般都是去渣再煎。

当时针的穴位：外关、阳陵泉，留针5分钟。

3小时后，体温还是39℃，但是呕吐减少，热型发生变化，之前只发热不恶寒，现在是往来寒热了，继续服了第2煎的中药。凌晨5点，发汗后体温38℃，无恶心呕吐。上午起床后，还有恶风，但比昨天舒服一些，有食欲，还是疲倦。上午9点测了体温37.5℃，有恶风，感觉关节痛，胆区也有叩痛。

我依据当时的状态和症状，投柴胡桂枝汤2帖，服药后症状消失；到了傍晚，体温恢复正常，36.5℃。

这是一例外感发热的诊治，很普通，很一般，然而其中也牵涉不少值得思考的问题。首先，我们要对发热的热型进行鉴别。

这个病例是外感发热，根据体质与当时的神色形态，以及脉症就排除了三阴病。患者初诊时应该属于少阳病的一个范畴。她开始的时出现的发热症状，没有恶寒，明显不是太阳病的发热恶寒的表证状态。少阳病一般是往来寒热，相似于现代医学的间歇热，而她不是这种热型。这里就会引起医者的迷惑。这种发热伴有呕吐的病况，其实《伤寒论》中已有记载，宋本第条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”它这里就没有讲往来寒热，而是像病例里讲的一样，只是发热没有恶寒。发热不恶寒，像阳明病的弛张热，然而阳明外证白虎汤证与白虎加人参汤证没有呕吐；阳明腑证一般有潮热，当然还有一系列其他症状，如腹部疼痛拒按、大便闭结，但这个病例都没有。

少阳病柴胡汤证并不都是往来寒热，这一点对于初学者很重要。“呕而发热者，小柴胡汤主之。”这个条文很简略，我们读的时候要特别注意。

再回顾一下上面的病例。她刚开始起病的时候，没有跟我讲她的病情就去睡觉了。后来才告诉我，刚开始起病时就有感到恶风、有腹泻。大家考虑考虑这像《伤寒论》里叙述的哪一条呢？这就是康治本第13条：“太阳与阳明合病，必下利，葛根汤主之。”当时如果用葛根汤马上给她吃，可能就会好得更快，呕吐也不一定出现，因为从她开始发病到呕吐起码有两三个小时。

还有就是康治本第14条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”这就是病情进一步了，原来是下利、恶风、脉浮紧这样一种葛根汤证，不处理接下去就是呕吐了，因为她恶寒的时候没有注意，等到她发热不恶寒时，已经转到阳明少阳里热了。

治疗过程中，在发热、呕吐减轻的同时还出现了恶风、关节痛，胆区也有叩痛，已经由少阳转为太阳少阳并病了，也就是宋本第条所说的柴胡桂枝汤证，条文云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”至于脉象浮细数，说明开始脉象上还存在着表证，但是在其他方面已经没有表证了。宋本第37条讲过：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”她就是这种只想睡而躺在床上、脉浮细又数的状态。

此外，为什么会出汗呢？

病邪总是要通过一个渠道去排除吧？！或通过出汗去排，或通过呕吐去排，或通过胃肠道去排，还有就是通过小便去排。小柴胡汤属于和法，应该是从小便排的。

那为什么吃小柴胡汤出汗后，患者升高了的体温降下来呢？陆渊雷对这个问题的回答是：“柴胡汤非汗剂，服汤而汗出病解，乃所谓瞑眩也……经验所及，柴胡汤瞑眩，多作战汗；泻心汤之瞑眩多为下利；诸乌附剂，多为吐水，其他则殊无定例。”

同时我们用这个方，体质因素也是重要的。一般小柴胡汤证是一种腺病质和一种瘦型的筋骨质，这两种体质的人都比较瘦，脸色比较黄，上腹角比较狭窄，也就是说，剑突下的两个肋骨弓的夹角不会超过90°的。

以上这几个方面，是通过条文的理解、其他医生的经验以及对体质、脉象的把握等而形成的。

还有一个问题要交代一下。上面这个病例发生在夜里，已经买不到药，而我在家里边已经备有药包，所以就可以派上用场，配好了一个小柴胡汤。那这个药包里面到底要有多少药呢？

这是汪阿姨传给我的。她把20味中药放在信封里，做成一个药包，有时候夜里突然发病，买不到药，就可以用药包里的。用完了就马上买来补充进去。每年天气好的时候都把药包放到外面晒一下。

《伤寒论》最重要的是6味药：桂枝、甘草、大黄、大枣、干姜、生姜。

还有呢？白芍、麻黄、杏仁、葛根、柴胡、黄芩、半夏、党参、生石膏、知母、附片、枳壳、白术、茯苓，这样一共20味药。假如把每一味药买个二三十克放在信封里，再做成一个袋放在自己家里，走到哪里就背到哪里，特别是到山里去，或是到什么地方去旅游出现意外时，就可以当场配制出好多的方。

大家想想，起码可以组合成多少个方？应该基本上把《伤寒论》最重要的方子都涵盖在里面了。

这20味药，一共只有多克，花的钱也很少，但却可以保命。经方医生与经方爱好者的家里，都应该有这个药包，碰到急难的时候，就可以解决很多问题。

课间答疑

问：黄苓加半夏生姜汤证中有没有腹痛的症状？

答：宋本第96条小柴胡汤方后，讲到了“若腹中痛者，去黄芩、加芍药三两”。小柴胡汤去黄芩加芍药，可以看作是小柴胡汤去黄芩加芍药甘草汤。芍药甘草汤，是治疗虚性腹痛的首选方。我在讲黄芩加半夏生姜汤的形成中已经提到，黄芩汤是由黄芩甘草基和芍药甘草基加在一起构成的。黄芩甘草基针对下利，芍药甘草基针对腹痛，这样就构成了黄芩芍药甘草基；后来再加上大枣，这样黄芩、芍药、甘草、大枣四味药就组成了黄芩汤。黄芩汤的治疗目标就是少阳病的下利、腹痛。如果黄芩汤证又有呕吐，就要用黄芩汤加半夏、生姜去治疗，黄芩加半夏生姜汤就是这样构成的。在《伤寒论》中黄芩加半夏生姜汤是极为重要的方子，以它为核心演变成了小柴胡汤的类方和半夏泻心汤、泻心汤的类方。

可以肯定地说，腹痛是黄芩汤证的主症，也是黄芩加半夏生姜汤的主症。

问：小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证的内在联系到底是什么?

答：柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤去半夏、生姜、人参、大枣，再加上牡蛎、栝楼根、桂枝、干姜。柴胡桂枝干姜汤主要由四个药基所组成，即柴胡黄芩基、牡蛎栝楼根基、桂枝甘草基和甘草干姜基，这四个药基的排列在康治本里面是有序的：“柴胡半斤，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，栝楼根三两，桂枝三两(去皮)，甘草二两，干姜一两。”但是在宋本里，柴胡桂枝干姜汤方后药基的有序排列就消失了，变成了“柴胡半斤，桂枝三两，干姜三两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两”。宋本的编者按照方名药物的前后次序把柴胡、桂枝、干姜这三味药排列在了方子的前头，这就丢失了原始本《伤寒论》的历史记录。

康治本柴胡桂枝干姜汤中紧密排列在一起的柴胡黄芩基、牡蛎栝楼根基、桂枝甘草基和甘草干姜基，在宋本的方中被拆散了。柴胡黄芩基主要是针对“胸胁满微结”“往来寒热”等症状，牡蛎栝楼根基主要是针对“小便不利、渴”等症状，桂枝甘草基主要是针对“有头汗出”这一症状，因为“有头汗出”是“气上冲”的桂枝甘草基证的重要主症。

问：鼻血病案里用了白芍，到底应该用白芍还是赤芍？

答：在仲景时代，白芍和赤芍没有分，使用的时候可以白芍赤芍各半。我治疗出血病证并不一定用赤芍，因为白芍也是作用于血分的。

问：如果用柴胡桂枝干姜汤加附片，那其中的栝楼根与附子配伍不就属于“十八反”了吗？您怎么看？

答：是的，柴胡桂枝干姜汤加附片，就涉及栝楼根和附子的配伍问题；还有附子粳米汤中的附子和半夏，甘遂半夏汤中的甘遂跟甘草，栝楼瞿麦汤里的附子跟栝楼根，这些配伍也都属于后世所讲的“十八反”。对于这个问题我们应该这样看：经方医学的这些方子，大多是在后世医学所提出的“十八反”之前早就有了，而且很可能不是早十年、百年，而是早了几千年，甚至上万年，都经过了长期临床实践的检验。多年来，《伤寒论》医学体系得不到大的发展，而后世医学理论却占据了主流地位。“十八反”理论就是其中的一种，这种理论对于经方医学的发展是一种障碍，我们学经方的人当然可以不去管它，但是药房的人会以“十八反”理论作为配药一个标准，提出质疑，或者阻止，这个也是没办法的事情。不过随着经方医学的发展，这些问题都会慢慢地解决。我所开的处方，经常就有附子和半夏配伍，开始的时候中药店的人也是讲七讲八，后来我给他们做解释，把《伤寒论》《金匮要略》翻给他们看，问题也就得到了解决。