《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。

但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就象只有真武汤扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。

桂枝汤中的桂枝和芍药，有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。

这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。因此，我耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。

某日，余在分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是：芍药三两,，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。

其方后注有“本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我朝思暮想的苓芍术甘汤不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？

或云，既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余认为是缘于以下原因：

1、仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。这两条是仲景的对举之文，也是用意让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留芍之异。

2、仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。他惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能作到治病求本，于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。

由此观之，仲景用心亦良苦。倘若当初仲景称为茯苓芍药白术甘草汤，则后世之“去芍留桂”说更甚于今矣。

关于第28条的内容，在伤寒学中仍然分歧很大，对初学者造成莫衷一是之困境。兹不妨略陈管见，以就正于同道。

余认为第28条桂枝去桂加茯苓白术汤，乃仲景为治疗“水郁阳抑”而设。

其外证可见“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其内证则见“心下满微痛，小便不利。”此病乃气水郁结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于“小便不利”，故以利小便，解阳郁为治。至于发汗、泻下之法则均非本病所宜。由此可见，其与第71条的脉浮、发热、小便不利的五苓散证似同而实异。

五苓散证之脉浮、发热，乃由表邪所致，故服药要“多饮暖水”，以致“汗出（则）愈”，而本证虽有发热无汗见证，但仲景未云脉浮，服药后“小便利则愈”，邪之出路迥然有异。唐容川云：此与五苓散互看自明。

五苓散是太阳之气不外达。

故用桂枝以宣散太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加茯、术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”唐氏之论，深得太阳经、腑生理病理之关系，指出了两证之差异以及去桂留芍之意义。

如果不这样分析本证，坚持去芍留桂之说，则必然与五苓散划不清界限，更破坏了一方一义的独立完整精神。因此可看出，桂枝去桂加茯苓白术汤具有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应之精神。

真武汤中有茯苓、白术、芍药、生姜等药，而另加一味附子，可见芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。

本方用芍之义亦正在于此，倘若去芍留桂则反失本方原意。余在临床上，多次运用本方治疗水郁发热和水郁经气不利的头项强痛，皆获良效，且与书中记载相同。因此，无休止地纠缠去桂去芍，亦大可不必矣。

编者按

很多学习中医的朋友知道《伤寒论》同《黄帝内经》一样都属于中医的四大经典，但往往会认为只要学好经方就能看病开方，不需要学习《内经》。

更有些人认为《伤寒论·序》中仲景所说的“寻求古训，博采众方”并不包括《内经》，比方《内经》中提到八纲辨证而《伤寒论》提到六经辨证。

那么《内经》与《伤寒论》是否相关？《伤寒论》中的六经辨证中的半表半里是怎样的概念？是否与八纲辨证相关？是何时产生的？

半表半里属八纲概念

胡希恕先生，通过许多医史资料考证，又经反复读《伤寒论》全文，否定了《伤寒论》的六经理论不是来自《内经》，明确提出《伤寒论》的“六经来自八纲”、“其实六经即是八纲”以及“中医辨证主要是六经八纲……

八纲，是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言，其实表里的中间还应有个半表半里，按数来讲本来是九纲，由于言表里，即含有半表半里的意思，故习惯常简称八纲”（见《胡希恕讲伤寒杂病论》）等等。

这里胡希恕先生指出，半表半里由表里衍生而来，明确了半表半里为八纲概念之一，与表和里同属病位概念，是经方特有的病位概念，是与经络脏腑绝然不同的病位概念，如以经络脏腑释六经，则难以理解半表半里的实质。

汉前无半表半里概念

由众多资料可知，汉前经方理论用八纲，而无半表半里理念。《汉书·艺文志·方技略》记载：

“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”

这是汉代对经方医学特点的描述，亦是标明汉前的经方医学是以八纲为基础理论。更值得注意的是，没有半表半里理念，这一学术特点，可由《神农本草经》和《汤液经法》来证实。

《汉书·艺文志·方技略》有《汤液经法》三十二卷记载，同时对经方的理论特点描述为“量疾病之浅深”，即基础理论用八纲，而病位只有表和里。

可惜的是，《汤液经法》已失传，不过皇甫谧于《甲乙经·序》中“伊尹以元圣之才，撰用神农本草以为汤液，汉张仲景论广汤液为十数卷，用之多验”，为我们提供了考证线索。

杨绍伊考证认为“《汤液经法》一字未遗保存于《伤寒论》中”，并以独特的文字功夫分列出《汤液经法》原文和仲景论广原文，让后人进一步探讨。

使人惊叹的是，虽然杨绍伊未曾认为《伤寒论》有半表半里概念，但对比他所分出的《汤液经法》原文和仲景论广原文看，恰好是仲景论广原文出现了半表半里概念。

汉代始现半表半里概念

胡希恕先生提出“六经来自八纲”，是分析《伤寒论》全文得出的，半表半里是产生六经的关键。半表半里是怎样产生的？产生于何时？考证《神农本草经》、《汉书·艺文志》、《伤寒论》，可见确切轨迹。

如前所述，我们的祖先在上古神农时代即用八纲辨药、辨方证，后历经殷、商、秦、汉，先后总结了单方方证经验、复方方证经验，其代表著作是《神农本草经》和《汤液经法》，至东汉张仲景论广《汤液经法》，西晋王叔和整理后始称《伤寒杂病论》，这是我们考证半表半里出现的主要线索。

那么，半表半里始见于哪里呢？由上述可知：始见于张仲景论广《汤液经法》时所著之《伤寒论》原文中。分析《伤寒论》一些具体条文可得到答案。

《伤寒论》条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳为表，“尚未吐下”，暗示未入于里，那么转入少阳，不在表，不在里，当然为半表半里。

第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……邪气因入。”是说病邪由表往里传，未入于里，而结于胁下，病位当属半表半里。

第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，（阳）微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解，柴胡桂枝干姜汤主之。”已发汗是说已解表，复下之是说已攻里，“此为未解”，当不是表和里未解，而是半表半里未解。

第条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧（细），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”此是因发汗复下之，伤津液甚而使病邪传变，不是传于里，而是传于半表半里。

这里明确提出半表半里概念，并提出：半表半里分阴阳，阳证为少阳；不属少阴表，亦不属太阴里，而是在两者之间，那即是半表半里的阴证，即厥阴。

需要说明的是，有人谓第条仲景提出的“半在里半在外”，原本不是半表半里之意，称为半表半里，是成无己注解先提出的，甚至说“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语，实为误解”，这是以《内经》释《伤寒》，未能理解经方六经实质的缘故。

其实成无己不仅在第条，而且在第96条、第条等多处提出半表半里。成无己虽以《内经》注《伤寒》，但这里用八纲注解，是因为明白是张仲景首先提出的半表半里概念，更足证半表半里概念产生于东汉。

后世注家、经方家都认同《伤寒论》有半表半里概念，如恽铁樵、陆渊雷、陈逊斋、陈慎吾、刘渡舟、胡希恕等。当然，对于半表半里的确切概念尚有争论，如认为半表半里即仅指少阳；少阳在阳明前；少阳谓在表里上下之间等。

但随着考证学的发展，人们逐渐认识到：“《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处”（见《岳美中医学文集》）。

胡希恕明确提出六经来自八纲，这样半表半里概念越来越明了，渐渐认识到，半表半里是病位概念，非独指少阳，而是在此病位有阴证和阳证的不同，即半表半里阳证者为少阳，半表半里阴证者为厥阴。对此，胡希恕、恽铁樵、陈逊斋等都明确论述。

《刘渡舟伤寒临证指要》记载：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”

又张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明，实际在指明六经所属。

由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈在临床应用认识方证的漫长过程。

柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，当即厥阴病。

这一认识，是由众多经方家，经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。

⊙版权声明：来源：中国中医药报（-11-29）

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