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回顾：

小柴胡汤的病机特点有二：一是邪热郁结于少阳经。常有“往来寒热”，“胸胁苦满”，“嘿嘿”、“心烦”等表现；二是胆热犯胃，胃虚停饮。轻者，不欲饮食，食难下行；重者，恶心、喜呕。故治疗主以柴胡、黄芩清透少阳郁热，生姜、半夏化痰饮，参草枣补胃和中。

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七大或然症，提示外感之邪，郁结于少阳经之外，还可以累及肺系、胸心系、胃肠系、泌尿生殖等多个系统。仲景列举了七个或然证，只是要告诉大家，少阳病可影响全身多个系统。在辨明少阳郁火兼胃虚停饮之后，还须根据所兼脉症，考虑可能累及到哪个系统，再据所兼夹的病机而适当加减。其所列七个或然症，也只是示例说明而已。不可完全机械照套。

1、兼“胸中烦而不呕”：为少阳邪热，郁阻于胸，导致胸中痰气火郁阻，故加全瓜蒌，以涤痰宽胸、清热散结。因为无胃虚停饮，所以少阳郁火，无犯胃致呕之症，故去苦温化痰之半夏（因其性温燥，易燥液助火），因为胃气不虚，故去升补之人参（人参雍补，不利于气结）。

2、兼“渴”：单纯的少阳郁火，灼伤津液，而致口渴者，宜加天花粉，清热以生津，因半夏辛温性燥，易助热燥液，故去之。由于临床上邪热伤津致渴者，常兼元气虚损，气不升津的因素，故应更加人参，益气生津，以加强止渴。临床上，如症兼面赤、唇红干，舌苔黄干、高热、口渴、前额热甚、右脉滑大等阳明里热者，自当以小柴胡汤合白虎加人参汤治之。因为白虎加人参汤证，张仲景在书中已作单独阐述，故在此不再赘述。

（关于白虎汤及白虎加人参汤证在往后文章中会有详细讲解）

总之，小柴胡汤证兼口渴，临床常见两种情况：

(1)少阳郁火，灼伤津气：脉症上仅见少阳郁火证，如左关脉弦滑数有力、口干苦等，并无明显的阳明里热脉症。故仅加天花粉配人参以生津止渴。

(2)兼有阳明里热，热盛津伤：患者常有阳明里热之脉症，如右脉滑大、面红、唇红、前额烫、全身烫、高烧等，只要见到其中一二个依据即可提示阳明里热已起。应以小柴胡汤加石膏或合白虎加人参汤治之。

3、兼”腹中痛“：少阳病见腹中痛，为少阳胆邪乘脾之象，必有脾阳内虚之机。因黄芩太过苦寒，极易伤脾阳，故脾阳虚见有腹痛者，宜去黄芩。腹痛拘急者，肝血常虚，血虚则腹肌失养，故易腹痛。

一般地，少阳郁热兼太阴脾阳虚证，因患者体弱，机体反应差，往往少阳郁热也不太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍药，足以外透少阳之郁火。

此外，还应注意腹痛与胃痛不同。

如果少阳证兼有胃痛者，仍可用小柴胡汤治疗，不必去黄芩，因为胃痛，只是胃虚寒。如果少阳证兼有腹痛者，则必须去黄芩，加白芍，因为腹痛是有脾阳虚寒，如果误用黄芩，则易败脾阳、损肾阳，故而极易出现少阴病的亡阳证。

所以少阳证兼见腹中痛者，一般应去黄芩。如果只是脾阳受损，并无腹痛或下利、手足厥冷者，宜改用柴胡桂枝干姜汤治疗。

（关于柴胡桂枝干姜汤证在后续文章中会有详细讲解）

病案一、胃炎、高血压案

霞浦市某领导，经朋友介绍来厦门就诊，诉有高血压、胃炎病史多年。胃脘胀痛时作，纳呆，饮酒或食油腻后胃胀痛加重，时伴头昏胀痛，颈部僵硬，口干苦，大便溏粘不爽，小便可，睡眠可。

脉诊：左脉弦小滑，右脉缓滑。

望诊：舌质淡红，苔白腻厚。

触诊：右胁叩痛，心下按之软，叩诊胀不适，有鼓音。

病机分析:

1、左脉弦滑，右胁叩痛，口干苦，头昏胀，高血压，是胆郁化火，上逆头目；胃胀时痛，是胆热犯胃；（小柴胡汤证）

2、右脉缓滑，胃胀，纳呆，舌苔白腻厚，饮酒或食油腻则加重，胃部叩诊鼓音，提示湿浊不化，中阻气滞。（平胃散证）

拟方：小柴胡汤合平胃散出入

柴胡10g黄芩10g姜半夏15g生姜10g

炙甘草6g大枣15g党参10g苍术10g

厚朴10g陈皮10g葛根30g莪术10g

14剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服

按：方中用小柴胡汤清透少阳郁火，化痰和胃；合入平胃散，行气化湿。因长年应酬饮酒，故加入葛根解酒毒；因胃痛时作，病变由气分累及血分，血络瘀阻，故加入莪术活血化瘀，解决中焦瘀堵。

二诊：一周后胃胀即明显减轻，胃口好转，舌苔变为薄白腻，左脉弦小，滑不显。右脉缓软，显示胆经郁热好转，但肝胆血虚夹郁仍有，脾胃虚弱，痰湿未尽。

改拟：四逆散合归芍六君子汤出入

醋柴胡5白芍20姜半夏10陈皮5

炙甘草6枳实5党参10苍术10

当归10茯苓10葛根15莪术10

山楂10蒲公英10

七剂颗粒剂，温水冲服，日一剂，分二服。

随访数月，未见复发。

4、兼“胁下痞硬”：邪郁少阳，气结津停，易生痰结。如果痰气郁结于胁下，可见胁下痞硬，或胆囊炎症肿大，或肝脾肿大。故加牡蛎，软坚化痰结。大枣甘壅，不利于消痰结，故去之。外感新病见肝脾肿大或胆囊肿大，多只是气分病痰湿之结，不是血分的瘀结，故不宜加化瘀消癥积药。

5、兼“心下悸”：少阳郁火，兼脾阳内虚者，易致三焦气化不利，脾不运化，心下停饮，而见“心下悸，小便不利”，故去大苦寒之黄芩，虑其苦寒败脾胃，加茯苓，以利水去饮，宁心定悸。

6、兼“不渴，外有微热”

少阳病，不见少阳证的往来寒热，也不见阳明证的高热，只见“低热”与“不渴”，说明此为表热，故加桂枝，解太阳之表邪。

我的经验是：若兼有鼻塞、流涕、身痒、身痛等表邪未解的见症，轻者加苏叶，重者加麻黄、葛根，兼散太阳表邪即可，一般不宜加桂枝。除非确认有脾胃虚寒者，可以加桂枝以解表。如兼见发热高、口渴者，则必兼阳明之里热，切不可妄加桂枝，否则必会加重里热。

病案二、头昏咳嗽案

马某，女，50岁，-06-17初诊。

感冒3天，之前两侧鼻塞，流清鼻涕，稍口苦，自服感冒颗粒，四季感冒片，阿莫西林，有数次汗出，改善不明显，故网上寻诊于余。

刻下：头晕，目胀，咳嗽有痰，痰黄白难咯。怕风怕冷，汗可。人困倦。无食欲下降，无恶心呕吐，二便可。眠可。

既往：曾找我调理睡眠、怕冷问题，当时查其两脉均沉细弱，以附子汤、真武汤等温振少阴的方法出入治疗，效果明显。

望诊：面色多暗斑，舌偏红胖大苔薄净。

脉诊、腹诊缺如。

病机分析：

1、患者头晕，目胀，咳嗽有痰，痰色黄白难咯，舌偏红，辨为少阳郁火，循经上攻，炼液为痰；

2、虽无食欲下降、恶心呕吐，但是患者之前数次服药发汗，刻下有怕风、怕冷，人困倦，舌胖大，辨有胃虚；

3、既往两脉均沉细弱，以温振少阴法治疗效佳，辨有少阴阳气不足的体质。

拟方：小柴胡汤加附子、苏叶

柴胡24g黄芩9g炙甘草9g姜半夏12g

生姜9g大枣15g党参9g黑顺片15g

苏叶6g

3剂，水煎服，日1剂，分二服

按：主方用小柴胡汤清透少阳，扶助胃气；加附子照顾少阴体质；考虑患者怕冷，可能有表未解的病机。因患者未有明显汗出恶风、脾胃虚寒的情况，且脉象缺如难以确认（桂枝汤证常见右脉芤缓、弦芤等），为防止合入桂枝汤后误增阳明里热，故仅加苏叶防止表闭不开。

-06-18患者因着急上班，2天连服3剂，症状大减，仅余少许浓鼻涕，咽略不适。次日自愈。随访1周，无不适。

学生姚睿祺医案

某女，13岁，-11-29初诊。

昨日开始出现鼻塞，流清鼻涕，无明显汗出。阵发性咳嗽，无痰，咽喉疼痛明显，口渴明显，口苦，咽干，低烧（体温37.5摄氏度），寒热往来，时觉恶心欲呕，纳尚可，大便2日未行。

脉诊：两脉关弦细而滑、稍数，寸细滑，尺偏沉细滑。

望诊：唇红，咽喉稍红、充血，舌边尖红，苔中后黄腻不干。

触诊：两太阳穴热明显，两侧太阳穴血管搏动明显增强，手心发烫，双侧颌下、右侧颈部淋巴结肿大，压痛明显。右肋叩痛明显，腹软。

病机分析：

1、左关弦细滑数，咽喉充血疼痛，两太阳穴热明显，两侧太阳穴血管搏动明显增强，淋巴结肿大压痛，右肋叩痛，舌边尖红，口苦，咽干，寒热往来，阵发性咳嗽，大便2日未行，为少阳郁火上攻；

2、苔中后黄腻，时觉恶心欲呕，为胃虚停饮；

3、右关细弦滑数，手心烫，口渴，唇红，兼阳明里热津伤；

4、鼻塞，流清鼻涕，不汗出，兼太阳表未解；

5、总结：三阳合病，以少阳为主。治以祛邪扶正，清泄少阳郁热为主，兼清阳明里热，稍佐宣肺解表。

处方：小柴胡汤去半夏加天花粉、桔梗、竹叶、僵蚕、连翘

柴胡24g黄芩9g生甘草9g桔梗9g

天花粉15g西洋参9g连翘9g竹叶6g

僵蚕9g苏叶6g生姜3片大枣3枚

2剂，水煎服，日1剂

按：方用小柴胡汤清解少阳郁热，扶助正气；加苏叶配合生姜，宣肺解表；热势不高，口渴突出，阳明里热不重、津伤明显，遵加减法去温燥之半夏，仅余生姜化饮，加入甘寒之天花粉以生津止渴；佐竹叶、连翘以清热生津，即有清阳明之意；咽痛明显，合桔梗汤开宣郁火；淋巴结多处肿大，郁火炼液为痰，痰火结聚，故加僵蚕以散痰结。

服完2剂，痊愈，随访一周未复发。

学生陈智全医案

来一次实战演练吧，看看大家掌握的怎么样~

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王某，男，5岁，因反复咳嗽1个月就诊。感冒起病，经治一月未愈，现早晚咳嗽阵作，晨起痰多难咯出，两鼻孔均堵，流黄鼻涕。平时大便粗大，尿偏黄，近来纳差。

触诊：太阳穴热，腹部软，右胁叩痛；

脉诊：左关脉浮弦滑数，右脉关弦滑按之软；

望诊：唇红，面颊红，舌尖红，苔薄黄，扁桃体红肿，咽后壁红。

请辨证分析，拟方用药。

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