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病例分享

患者资料：患者，女，80岁，因“胸闷气喘间作6年余，加重1周”收治入院，患者口唇发紫，皮肤干燥，胸闷气喘，咳嗽咳痰，痰液粘稠，双下肢轻度水肿，腹部胀满，有按压痛可闻及气声，两肋弓下有抵抗，夜寐差，易醒，大便干结。

黄煌教授：

面诊：口唇发紫，皮肤干燥，

舌诊：舌质胖淡，苔厚

腹诊：腹部胀满，有按压痛可闻及气声，两肋弓下有抵抗。

脉诊：脉弦，重按空

腿诊：双下肢轻度水肿

问诊：夜寐差，易醒

处方：大柴胡汤+栀子厚朴汤

黄芩15g

姜半夏15g

枳壳30g

柴胡20g

白芍15g

厚朴20g

干姜5g

红枣15g

大黄5g

栀子15g

方解

患者病程日久，肝气郁结，横犯脾胃，脾失运化、胃降失和，故腹胀，日久郁而化火，致大肠传导功能失司。则大便干结，所以应选择大柴胡汤+栀子厚朴汤以疏肝解郁、行气导滞为主。

栀子厚朴汤，是《伤寒论》的一个方子，有清热除烦，行气除胀的作用，适用于以烦热，胸闷，腹胀为特征的疾病。常用于呼吸系统，消化系统，以及精神系统疾病，比如急慢性胃炎，反流性食道炎，功能性消化不良，胆囊炎，急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作，急慢性支气管炎，支气管哮喘，喘息之气管炎，更年期综合症，睡眠障碍，精神分裂症，抑郁症，焦虑症等。凡是符合“心烦腹满，卧起不安”的，都有机会使用。

大柴胡汤由柴胡、黄芩、芍药、半夏等熬制而成，具有和解少阳、内泻热结的功效，主要用于少阳、阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便秘结或协热下利。

黄煌经方课堂

大柴胡汤合用栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。张仲景本用大柴胡汤治疗“按之心下满痛”的宿食病，也治疗“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”以及“呕不止，心下急，郁郁微烦者”。

栀子厚朴汤治疗“心烦腹满，卧起不安”者。“按之心下满痛”，是指医生用手按压上腹部以及两肋下有明显的抵抗感，患者常有胀满感及疼痛感。这一指征不仅在胆囊、胰腺以及上消化道疾病中可见，而且在呼吸道疾病中也常见，特别是肺部感染以及支气管哮喘。此外，两肋下硬满，按之有明显的抵抗感“郁郁微烦”“心烦”“卧起不安”是精神症状，许多肺部感染患者多有烦躁、谵妄、意识模糊等。“往来寒热”是发热持续。

据此，大柴胡汤和栀子厚朴汤用于肺部感染也有了经典的依据。若气管痰多黏稠，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤；支气管哮喘胸满唇暗，可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；肺炎发热或支气管扩张见痰黄黏稠，可用大柴胡汤合小陷胸汤；如出血则大柴胡汤加黄连。这些都是我临床常用的合方，无不立竿见影。

临床发现，许多肺部感染患者大多伴有胃反流，特别是老年人和昏迷患者。返流常常导致吸入性肺炎，从而导致肺部感染反复难愈。

大柴胡汤是传统的反流抑制剂，天然的胃肠动力药，所谓的通里攻下，就是这个意思。据我经验，大柴胡汤对返流性胃炎、胰腺炎、胆石症、便秘等均有很好的疗效，所以对老年人来说，控制上消化道的返流，有利于控制肺部感染。当然，也不能将大柴胡汤的抑制返流视为治疗肺部感染的机理，但大柴胡汤中的柴胡、黄芩有良好的退热抗炎作用，不能忽略。栀子除烦，特别对胸中闷者最有效果。

最后大柴胡汤方人一般体格健壮，以中老年较多，上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，轻按即有抵抗感或不适感，重压则上腹部明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。

故大柴胡汤治疗的不是一个病，更不是一个症状，应该是一种综合征或体质状态。