黄永凯：病例：荨麻疹何XX，性别女，年龄20岁，主因“全身瘙痒、大片红斑3天。”于年7月19日8时58分入院。住院号X75主诉：全身瘙痒、大片红斑3天。现病史：患者3天前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，伴大片红斑，略高于皮面，压之不退色，不伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐症状。就诊我院考虑：“荨麻疹”，给予维生素C、钙剂、美能、地米抗过敏治疗，症状改善不明显，为进一步治疗，经门诊以“荨麻疹”收入我科。病程中有打喷嚏、流鼻涕，咳嗽、无痰，无腹胀、腹痛、脱发、口腔溃疡等症状。精神、饮食一般、小便正常，大便秘结，2-3日一次。过去史：平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，无外伤及手术史。无食物、药物过敏史。无输血史、献血史。近期未行预防接种。个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史，无冶游史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。月经史、婚育史：14岁3-5/28-30天，量色质正常，痛经（+），末次月经：年6月21日，未婚。家族史：父母体健。否认家族性、遗传性、传染性疾病。体格检查：体温36.1℃脉搏61次/分呼吸20次/分血压/60mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，精神佳，面色正常，表情自然，神志清晰，言语清晰流利，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身皮肤大片红斑，略高于皮面，压之不退色。未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑球结膜无充血、水肿，角膜透明，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，口唇粘膜无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，叩诊心浊音界无扩大，心率61次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢肌张力正常，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。检验及其它检查：血常规：白细胞17.84×/L,N:90.6%。离子：钾：3.37mmol/L,钠：.3mmol/L,氯：95.9mmol/L。肾功：球蛋白：24.7g/L,尿常规未见异常。入院后检验回报：血沉60mm/h，离子：钾：3.1mmol/L,超敏C反应蛋白：54.3mg/L,凝血四项：TT：24.2S，肝功、免疫球蛋白、补体未见明显明显异常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心电图示：窦性心律，下壁缺血。过敏原、ANA谱3未见明显异常。根据患者病史、症状、体征目前诊断：1.荨麻疹2.电解质紊乱低钾血症3.上呼吸道感染。治疗上给予氢化考地松、维生素C、氯化钾、钙、美能等抗组胺纠正电解质治疗，头孢西丁抗感染。年7月21日我查房，入院后给予上述治疗后患者的全身瘙痒、大片红斑减轻，但第二日又瘙痒和红斑重复出现，管床医生请我用中医辩证治疗（患者为外地人，着急治愈出院）。患者除了全身瘙痒、大片红斑，还有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽，自述口苦、咽干、时有头晕，伴心烦、胃部不适、小便黄少、大便秘结2-3日一次、痛经、月经来时有紫红色血块、舌苔黄、脉弦稍数有力。
黄永凯：今天我们讨论的医案，8点半准时讨论。大家先看一下
微友A：小柴胡汤加减
黄永凯：有没有其他的答案
黄永凯：
微友A大体方向不错微友B：半夏泻心汤合小柴胡汤
学生赵：大柴胡汤合升降散加减
黄永凯：
微友B这个不可以的。两个方子都是调和剂，而且许多组成一样。不能这样开方子的黄永凯：还有吗
黄永凯：
学生赵思路正确黄永凯：还有吗
黄永凯：我等大家再出方子
微友B：麻黄连翘赤小豆汤合上小柴胡呢
微友C：麻黄连翘赤小豆汤
黄永凯：
微友B这个够呛。你需要再读一下《刘渡舟伤寒论讲稿》黄永凯：
微友C这个不成黄永凯：
微友C麻黄连翘赤豆汤是外表感寒，内有湿热黄永凯：病机不符，大家看一下脉就知道了
微友B：但是也有表征
微友B：和湿热
黄永凯：
微友B此有外感，是风热，不是寒邪学生杨：荆芥，防风，柴胡，白及，生姜，桂枝，白芍，大枣，甘草
微友C：银翘解毒汤
黄永凯：
学生杨自拟方微友B：基本是桂枝汤
黄永凯：
学生杨需要看赵绍琴的《温病讲座》微友B：加了祛风的
黄永凯：
微友C单用它不行黄永凯：我出答案了
黄永凯：大柴胡汤+桃核承气汤加减，具体用药如下：北柴胡24克，法半夏9克，黄芩9克，枳实9克，赤芍15克，大黄5克（后下），桃仁9克，红花9克，芒硝3克（冲服），土鳖虫5克，金银花9克，连翘15克，薄荷5克，丹皮15克,3剂，每日1剂，水煎服。
学生杨：不懂
学生杨：讲讲
黄永凯：
学生杨要认真读《伤寒论》的黄永凯：治疗的结果：年7月23日患者全身瘙痒、大片红斑、打喷嚏、流鼻涕已消失。目前无不适主诉，要求出院。
学生杨：好~
黄永凯：这个患者除了全身瘙痒、大片红斑等主证，还有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽，尤其是这个患者的兼证口苦、咽干、时有头晕，伴心烦、胃部不适、小便黄少、大便秘结2-3日一次、脉弦稍数有力，我们从兼证参照大柴胡汤的条文，辩证为大柴胡汤证无疑。可是患者这个全身瘙痒、大片红斑、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等症状从中医的角度如何解释呢？肺主皮毛，全身瘙痒、大片红斑乃是皮毛病变，为肺所主；肺开窍于鼻，故可见打喷嚏、流鼻涕；咳嗽是肺病变的主要症状；那么上述症状就是肺脏的病变。少阳为胆经，肝胆属木，肺脏属金。大柴胡汤的实质是肝（胆）木气郁结而化热，木气盛而木火刑金，故见到肺金损伤的症状。为什么加桃核承气汤呢，患者除上述症状外还有大片红斑、痛经、月经来时有紫红色血块，这是热与血结的表现，病情热比瘀重，故选用桃核承气汤。方中加入金银花、连翘、薄荷、丹皮的目的在于透热外出。我们在《伤寒论》中看到大柴胡汤和桃核承气汤在条文上是处于前后相连的，为什么会前后相连呢？因为大柴胡汤是气的病变，桃核承气汤是血的病变，所以遇到气血凝结的病变常常两方合用。
学生A：三阳合病，取少阳。
微友C：表里同时治疗
黄永凯：上面是我的解读
微友C：这个病确实该表里同时治疗
黄永凯：
学生赵你的方子里面没有桃核承气汤。但是我估计应该有效的微友C：就是西医治疗也应该如此
黄永凯：大家看此人得病的时间，是7月份。呼和浩特7月份比较热的，所以她有外感风热
黄永凯：患者素体有郁热，并且郁热入血
黄永凯：对于郁热的治疗。总体的原则是“透热”。这个也是温病学的主要治疗思路。
黄永凯：大柴胡汤的是气郁了
黄永凯：
学生杨能够明白吗黄永凯：为什么要认真研读四大经典，目的就是建立一种中医的认识疾病的思路，而且可以继承前人治疗疾病的有效方法。
黄永凯：看来今天就这样了。谢谢大家
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