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小柴胡汤加味治症瘕二案(肝脾肿大，子宫肌瘤)

　　案一、肝脾肿大

　　魏某，男，72岁，年9月14日初诊

　　发现肝脾肿大3年。患者60年代时曾患有胆嚢炎，灰指甲，年因灰指甲吃灰黄霉素而损伤肝功，年仍因灰指甲严重而吃伊曲康唑几个月，虽然灰指甲好转，但出现肝功异常，血小板下降，诊断爲药物性肝炎，肝脾综合征，经西医治疗无效。

　　就诊前的西医检查结果：血常规：WBC4.6X/L，RBC3.93X/L，PLT59X/L。

　　B超示：脂肪肝，肝大，脾大(肝肋间厚mm，脾肋间厚70mm)。肝功能示:AST45U/L，TP84g/L，ALT76U/L，TBA37Immoj/L.

　　现症见：乏力，早起口干，常胸闷，矢气多，舌苔白根腻，脉弦细。

　　胸闷爲少阳。口干爲阳明。乏力兼合太阴。以小柴胡加石膏汤加味。

　　处方：

　　柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，枳实10g，陈皮30g，生姜12g，大枣4枚，炙甘草6g，茵陈15g，丹参15g，天花粉12g，鳖甲10g，五味子10g，生石膏（同煎）45g，7剂。

　　问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属？

　　答:观仲景方中人参应用较多，应该是党参才能满足如此大的需求。

　　问：一诊用小柴胡汤，日本也每用小柴胡汤治肝炎，是否其对肝炎有特效？

　　答:否，中医治病有其自身体系，并不受西医诊断的影响，日本滥用小柴胡汤治肝炎，出现了震惊世界的小柴胡汤风波，就是因爲他们不是据证用药，而是根据西医诊断来用药，从正统中医角度来看，这是他们用错了药，是误治，而非小柴胡汤的副作用，这个病例用了这麽久的小柴胡汤，也没有见到所谓的副作用，也可作爲证明，这一点我已发表了多篇文章以正视听。这是中西医结合医师们所应吸取的教训。

　　年9月21日二诊。

　　胸闷不明显，仍乏力，矢气多。

　　上方去生石膏，加陈皮30g。7剂。另大黄鳖虫丸3g，日1次。

　　年10月8日三诊。

　　矢气减，大便如常。

　　一诊方中加陈皮30g，苍术15g，14剂。

　　年10月22日四诊。

　　胸闷不明显，腹胀背痒，走路久则乏力，早起不口斡。

　　乏力、口和爲太阴虚证爲主。以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗。

　　处方：

　　清半夏mg，党参10g，枳壳10g，陈皮30g，苍术10g，茯苓12g，白芍10g，桃仁10g，当归10g，川芎6g，茵陈15g，丹参15g，鳖甲10g，五味子10g，7剂。

　　之后每见口干、口苦，肝功能见转氨酶升高，以一诊方加减；腹胀，乏力，口不干苦，则以四诊方加减。

　　至年4月后，因常见口苦、下肢乏力，舌苔白腻，脉弦细，症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病，故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散爲主治疗。

　　如此前后治疗约1年，腹胀、纳杲、乏力已基本消失，精神好转。年7月复查B超示：①肝弥漫性病变(肝内光点增粗不均）;②脾大、脾门静脉增宽（肝肋间厚mm，脾肋间厚50mm)。症状改善，肝脾缩小，予停药观察。

　　问：一诊用小柴胡汤加减，四诊用外台茯苓饮，后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散爲主治疗，是否说明半表半里可传里，里病也可传半表半里？

　　答:不是这样的，一般疾病的佟变是因津液的衰减而由表一半表半里一里佟变的，病有少阳传阳明者，而絶无阳明传少阳者，故曰阳明病“无所复归”。而本病本身是半表半里与里合病的，据其偏重以用药。

　　问：据说胡老受《皇汉医学》影响较大，胡老与曰本医家研究仲景之学有何异同？

　　答:两者皆重视仲景之学，不重病因及推理思辨，皆以八纲辨证的观点来研究经方，讲求方证相对，认爲六经爲百病立法。胡老在王祥征老师的教导下，并受《皇汉医学》啓示，进一步科学系统地破译出了《伤寒杂病论》的自身独特理论体系，认识到六经实质及疾病由表向里传变规律，使整部《伤寒杂病论》亲切可读，可以说比较符合仲景原意。日本亦求方证相对，而重腹证爲其特色，但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小，特别是研究汉方者皆必须是西医出身的，思维上易先入爲主，易跟着西医走，小柴胡汤风波是有其背景的。说到底主要是对六经的认识不同。

　　按：本病是半表半里与里合病的，有时表现爲少阳阳明合病，有时又以太阴爲主，后期又以厥阴爲主。从本例可看出：辨证不要受西医诊断影响，首先要辨六经，是先确保了大方向的正确，进一步辨方证也正确了，则有形之积也会得以消除。

　　案二、子宫肌瘤

　　杨某，女，46岁，年2月10日初诊。

　　患者少腹隐痛1月余，医院诊治，B超检查提示：子宫前壁浆膜下肌瘤，爲2.5cmX1.90^，诊断爲子官肌瘤，患者不愿西医治疗，故慕名而找冯老诊治。

　　现症见：患者体形偏胖，晨起口苦明显，咽干痛如火灼，口干不欲饮，偶有头晕，月经量多，色黯夹瘀块，痛经，腰痛，二便调，舌质淡，舌苔白，脉沉细。

　　晨起口苦、咽干痛如火灼，六经辨证属少阳病，兼有上热。脉沉细，舌质淡、舌苔白、口干不欲饮、腰痛、头晕、痛经，血虚水盛之太阴病证甚明。月经期量多，色黯夹有瘀块，且有肌瘤，考虑爲下焦瘀血内阻。

　　综合分析：少阳兼有上热、太阴之血虚水盛、瘀血内阻。少阳病兼有上热，于小柴胡汤加生石膏，和解少阳，兼清上热。太阴之血虚水盛，于当归芍药散养血利水。瘀血内阻，于桂枝茯苓丸祛瘀通经。处方：小柴胡汤加生石膏、当归芍药散、桂枝茯苓丸合方。

　　桂枝l0g，牡丹皮l0g，柴胡12g，黄芩l0g，党参l0g，清半夏15g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓12g，生石膏（同煎）45g，生姜12g，大

　　枣4枚。14剂，水煎服。

　　结果：患者服药后，口苦、咽干、口干、头晕症状均明显好转，B超复查：子官肌瘤缩小爲1.5cm※1.2cm。因患者既往有乲腺嚢肿，现仍在进一步巩固治疗中。

　　按：以上三方合用，共奏和解少阳、养血利水、活血祛瘀之效，而子官肌瘤减少甚速。临床证状明显好转，B超结果仅作参考。

　　子宫肌瘤属中医症瘕积聚范畴，多由情志抑郁，气机不畅，瘀血痰湿内停.贜腑失和，经络受阻，气滞血瘀，曰久渐积而成。妇人由于生理的原因，多呈现血虚水盛之证。

　　㈢柴胡桂枝汤治感冒案

　　张某，女，45岁，年2月20日初诊。

　　患者1周前受凉后出现发热、恶寒、全身关节疼痛，医院急诊科，服用中西药后仍觉不适，遂请冯老诊治。

　　现症见：汗出恶风，四肢关节疼痛，口干，咽干，恶心，食纳差，二便调，无口渴欲饮，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。

　　恶风，汗出，四肢关节疼痛，爲营卫不和之太阳表虚证。口干、咽干、恶心、食纳差，爲邪陷少阳。

　　综合分析：辨证属太阳少阳合病。于柴胡桂枝汤：

　　柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏12g，炙甘草6g，生姜5片，大枣4枚，桂枝10g，白芍10g。1剂，水煎服。

　　二诊：患考服完一剂后，汗出恶风、关节疼痛、恶心症状消失，四肢出现厥冷，大便偏干，同时伴有口干、咽干，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。

　　汗出恶风、关节疼痛消失，太阳表虚证消失。恶心症状消失，口干、咽干，少阳证部分消失。

　　四肢厥冷，大便干，下寒。口干、咽干，上热。

　　综合分析：下寒上热之半表半里阴证(即厥阴病）。予柴胡桂枝干姜汤：

　　柴胡12g，黄芩10g，生龙骨(同煎)15g,生牡蛎（同煎）15g，天花粉12g，_干姜6g，桂枝10g，白术18g，炙甘草6g。1剂，水煎服。

　　用柴胡桂枝干姜汤清上温下。重用辛温之干姜、桂枝以理微结。因患者大便干，有津液损伤，故用白术温阳生津。

　　结果：上方服用1剂后，四败厥逆、大便干、口干等症状消失，一切正常，病告痊愈。

　　按：此病例是由于经上方治疗后，津液丧失，由半表半里的阳证(少阳病)陷入半表半里的阴证（厥阴病）。《伤寒论》第条中言：“伤寒五六曰，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此爲阳微结。”此处的“阳微结”即是指津液丧失后，里实之轻证，与里实重证之大陷胸汤证相对而言。