赖海标老师应用柴胡桂枝干姜汤临证举隅

孟繁甦赖海标经方医学工作室

指导赖海标教授

患者李XX，女，71岁。

主诉：近年来因糖尿病致双足趾坏死，先后行十个足趾截趾术，但足趾残端及脚背仍反复疼痛，夏天加重，伴夜尿5-6次，尿量多，腹胀，双眼模糊。舌淡红，脉细涩。

既往史：糖尿病，冠心病支架置入术，冠脉搭桥术。

赖海标老师首诊给予柴胡桂枝干姜汤加上黄煌教授的“四味健步汤”（石斛、牛膝、丹参、赤芍），服用七剂后足趾残端及脚背疼痛稍减轻，腹胀好转，夜尿减至3-4次，双眼模糊。

再服七剂后，足趾残端疼痛逐渐减轻，已无腹胀，夜尿减至3次，双眼模糊，近感胸有气上冲感，予加量桂枝。

随诊患者，自觉各种症状逐渐改善，生活质量治疗较前提高。

赖海标老师用药分析

赖海标老师临证时常给我们讲解各方证的使用要点。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤去半夏加瓜蒌汤的变通，去人参加桂枝、牡蛎，并换生姜为干姜。方中包含小柴胡去半夏加瓜蒌汤、瓜蒌牡蛎散、桂枝甘草汤、甘草干姜汤等诸方，临床上参照上述方证，可灵活使用。

柴胡桂枝干姜汤证为太阳证未罢，并发少阳证，且兼中阳不足或津伤亏损。胸胁满微结、往来寒热、心烦，提示病邪侵入少阳；小便不利而渴，乃“已发汗而复下之”所致津伤亏损；“但头汗出”可知外证未解，故云“此为未解也”；太阳病误用汗下之法，徒伤津液，兼损中阳，“但头汗出”而非全身汗出，已暗示津液不足。至于争论颇多的本证应是“大便稀”还是“大便干”？，应该说“大便稀”或“大便干”均有可能出现，如以中阳不足明显则见“大便稀”，如津亏亏损为主则见“大便干”，两者并不矛盾。另外，不管“大便稀”还是“大便干”，可从干姜和瓜蒌根的用量比例上进行调整，以使“阴平阳秘”，恢复机体的阴阳平衡。

赖海标老师临证时抓住本案虚实夹杂、寒热错杂的病机特点，灵活化裁，用柴胡桂枝干姜汤加上黄煌教授的“四味健步汤”，调和肝脾，温阳益阴，活血通脉，使困惑患者多年的糖尿病足疼痛在短时间内明显缓解，可谓方证相应，效果立显。

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