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说起小柴胡汤，大家应该耳熟能详，不过提到“大柴胡汤”，这张和小柴胡汤一字之差的方剂，可能就没有那么出名了。但作为医圣张仲景创立的方剂，大柴胡汤在临床上的功效一样不容小觑，而且相比小柴胡汤还多了一些作用。怎样用好这张经方？看马家驹老师为我们深入解析——

王某，女，81岁，反复咳嗽咳痰十一年，喘憋五年，加重三天。

既往慢性阻塞性肺疾病病史，反复发作加重。三天前患者受凉后上述症状加重，伴喘憋。入院症见：静息时可出现喘憋，活动后加重，咳嗽咳痰，痰量少，色白质黏，不易咳出，胸闷气短，夜间不能平卧，偶有心悸，口干口苦，不欲饮水，听力下降，纳眠差，小便调，大便干，一到三日一行，成球状。近一年体重下降约6kg。舌暗红，苔黄厚，脉弦沉取略不足。

中医诊断：肺胀病。

六经辨证：考虑喘憋，胸闷气短，口干口苦，大便干，舌暗红苔黄厚，脉弦，辨证为少阳阳明合病，以大柴胡汤合桃核承气汤加减。

处方：柴胡15g，黄芩10g，白芍10g，生姜10g，枳实10g，大枣10g，大黄6g，当归15g，瓜蒌30g，桃仁12g，桂枝6g，炙甘草6g。

服药一剂后，患者诉身体轻松畅快，胸闷明显减轻。继续以原方减量，加入火麻仁10g，生白术15g，增强健脾润燥的功效，主症进一步改善。

出院后以柴胡桂枝干姜汤、枳术丸加减。

大柴胡汤条文共四条。其中，《伤寒论》中有三条，《金匮要略》中有一条。

第条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

第条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”

第条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”

大柴胡汤用治少阳阳明合病。从上述条文来看，大柴胡汤证属于少阳阳明合病，典型表现在第条，条文中的热结在里为阳明里热，热结表现在大便上。往来寒热为少阳病的典型症状，少阳阳明合病时，应给予大柴胡汤。而且在第条也指出与大柴胡汤下之则愈说明大柴胡汤是攻下逐邪的方剂。胡希恕先生明确指出，心下急、心中痞硬、心下满痛、呕吐下利，都是气机被邪热、水饮郁阻不通的急迫感觉，应给予大柴胡汤以和解少阳、攻逐阳明。

大柴胡汤药物组成：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

大柴胡汤方证可以见到呕。之前说过，呕是小柴胡汤的一个典型症状，大柴胡汤也有，但大柴胡汤和小柴胡汤的呕，两者背后的病机略有不同，共同点是病位在半表半里，邪热犯胃，胃气上逆致呕，同时小柴胡汤有水饮的因素，毕竟小柴胡汤中有半夏、生姜，小半夏汤方义有祛除水饮的作用。另一方面，大柴胡汤因热结在里导致胃肠气机不通，气机不降而上逆，从而引起呕吐的发生。与下水道不通臭气就会上泛的道理一样。

大柴胡汤中有大黄。方后注曰：“一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。”大柴胡汤是少阳阳明合病，在少阳病小柴胡汤证的基础上出现了阳明里热，热结在里，阳明里热和肠道糟粕相结，表现为便干，加入大黄、枳实，这就是大柴胡汤。需要注意的是，大柴胡汤方中有芍药、枳实说明其中含有枳实芍药散，同时方中有柴胡、白芍、枳实，说明大柴胡汤也可治疗四逆散的方证。枳实芍药散见于《金匮要略·妇人产后病篇》：“产后腹痛，烦满不得卧。枳实芍药散主之。”四逆散见于《伤寒论》第条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”两方中都有腹中痛的表现，而大柴胡汤又是热结在里，可以有心下急、心中痞硬、心下满痛，因此结合方中的枳实、芍药、大黄、柴胡，说明大柴胡汤证中也会存在腹痛便干的症状，其中芍药偏酸寒，可缓急止痛。芍药也有缓下作用，比如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤中，就是用芍药、大黄来通便的。

大柴胡汤适用于少阳阳明合病的治疗，但少阳阳明合病的治疗并不仅限于大柴胡汤。如果腑实证不明显，只是单纯的阳明无形之热，如口渴、心烦，可以加生石膏，这就是小柴胡加生石膏汤。

临床中大柴胡汤方证是比较常见的。在少阳病小柴胡汤的基础上，伴有阳明里实热，表现为便干、腹痛、心下急时，即可应用。其中最常见到的是在小柴胡汤证基础上，出现便干便难，即可诊断为大柴胡汤方证。临床十分强调辨证论治，有大柴胡汤证就可以用，比如本节所举医案，患者虽然年龄比较大，但是脉象上并不虚，而且存在着大柴胡汤证，我们就可以用大柴胡汤。但是需要注意，大柴胡汤毕竟是攻下的方剂，和承气汤应用原则一样，也是见下止后服。

胡希恕先生再传弟子、跟诊冯世纶教授10余年的马家驹博士，为了帮助更多后学了解、掌握经方医学，以六经为魂、八纲为骨、方证为肉，著成《胡希恕经方医学：六经入门讲记》一书，针对经方学习过程中的痛点与难点，条分缕析、深入浅出地解析经方临床思维，提供了一把走进“胡希恕经方医学”之门的钥匙——

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