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关于“柴胡桂枝干姜汤”，历史上许多大医家有过精彩论述，也是经方家临床常用的一个方。但即便如此，现在能用“柴胡桂枝干姜汤”的并不多。造成这一现象的原因，除经方不被时下中医看重之外，此方难以把握也是其一。《伤寒杂病论》中的“柴胡桂枝干姜汤”，因各医家有过解释，这里只择重点。“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。从“胸胁满微结，往来寒热”，可见“柴胡桂枝干姜汤”如小柴胡汤一样，专门针对少阳部位（半表半里），主证也就是半表半里（三焦）部位有些烦闷，从此方有柴胡也支持这个说法。胸胁满，临床中常常遇见的症状，就是整个胸腹部感到满闷不舒服不透气。但满闷不舒服并非柴胡证独有，柴胡证的满闷，是虚证，更多的是气机不畅引起的。阳明病的大便秘结，也会引起胸腹满闷，它们之间的辨别点就是实证还是虚证；虚证不拒手按，实证则拒绝手按腹部，甚至靠近都不行；虚证有种说不出的烦恼，实证更多是胀得难受。如果有阳明大便秘结证又兼柴胡证，那就是“大柴胡汤”证了。经方运用，讲究精准到位，排除法是运用好经方的一个主要方法。要通过排除法，把阳明腑实证引起的胸腹满排除掉。联系此条文描述，医圣明确告诉你“复下之”，显然不存在阳明腑实问题，故考虑柴胡证是首选。那么解决半表半里的三焦问题，最具代表性的方剂是小柴胡汤，为什么不用小柴胡汤，而用“柴胡桂枝干姜汤”呢？这样看来，文中的那句“已发热（汗）而复下之”，就不是形同虚设了。小柴胡汤证，没有经过什么误治，直接由表证传入半表半里，正气伤得并不利害。“柴胡桂枝干姜汤”不同，又是经过发汗又是泻下，两种方法一叠加，身体津液已相当虚了，这是它与小柴胡汤最大的区别。有不同程度的虚，用药就有区别。要知道，小柴胡汤也存在津液虚的问题，否则，不会表证由表转里，邪热内陷，所以有党参红枣生姜强脾胃生津液，但“柴胡桂枝干姜汤”显然更虚；小柴胡汤依靠补脾生津，这个方法对“柴胡桂枝干姜汤”证并不适合。因为发汗泻下，人已丢失了大量水分，非直接大量生津不可，所以用了生津作用较强的瓜蒌根，且瓜蒌根既能解渴又有滋补作用，一药多功能（这正是经方用药特点）。桂枝是用来镇气冲的，从桂枝加桂汤就明白桂枝有这个作用，头汗出也是气往上冲的一个表现。干姜则完全是因为吃泻药的缘故，肠胃经这么一拉，由热转寒，干姜目的是温里。所以“柴胡桂枝干姜汤”证，其实是肠道寒三焦有郁热这么一个病。分析“柴胡桂枝干姜汤”条文如此，那它与我们实际应用又会有怎样的区别？实际生活中，不会恰好有这么一个病，让你一眼就看出是“柴胡桂枝干姜汤”证。就是说，不会有那么巧，正好碰到“胸胁满闷、小便不利，气有些上冲”这么些症状，让你轻而易举地想到应用“柴胡桂枝干姜汤”，实际可能更复杂。有出入就意味着要加减，但无论怎么加减，“柴胡桂枝干姜汤”的基础不能变，否则就不是加减的问题了，而是变方了。“柴胡桂枝干姜汤”的使用基础是什么呢？其实就是前面讲的胸腹有些满闷肠道有些虚寒。在实际中，只要患者讲胸腹两胁不舒畅大便又有些溏，就可以考虑用“柴胡桂枝干姜汤”。有些患者也可能讲不清楚，但心情郁闷不开心，或者有口苦咽干少阳证，并伴有大便稀溏，也可以考虑用此方。更有医家认为，上热下寒，且口苦咽干就可以用此方。道理就在上热下寒也有气上冲的一种表现，而口苦咽干则明显是三焦有郁热。故脸易潮红，民间说的发面火，长痘痘，口腔溃疡等等，用本方都有很好的疗效。本人认为，本方虽然柴胡是主药，但最妙的却是桂枝，因为桂枝既能通阳又可降气冲，改善上热下寒必不可少。不用生姜而用干姜，目的是为加强温下作用，从而辅佐桂枝达到平衡上下寒热状况。