2.“内生火湿损伤元气病”与变通东垣清暑益气汤我在用清暑益气汤类方治疗脾胃内伤病时发现;现代临床上有一种新的内伤脾胃病,其表现有三个方面:第一是劳伤气津的疲劳证，主要表现为异常疲倦,四肢沉重无力,头脑昏昏沉沉,胸闷气短,精力不足,嗜睡或失眠等;第二是火证,也可叫火郁证:表现为舌红赤、或绛、或起刺,心烦异常,急躁易怒,心中愦愦然,口苦,咽喉干燥,眼睛干涩,大便干燥、或黏滞不爽、或数日不大便;第三是湿证,也可叫湿郁证:主要表现为舌苔厚腻,或黄、或白、或黄白相兼而厚腻,口气浊臭,口中无味,胃脘痞满,腹胀,无食欲,小便黄短等。每组证的具体表现可多可少,但这三组证必同时并见。男性还可兼见性功能障碍。其主要见于中青年男性,特别是公司职员,或者老板,工作紧张,压力过大,应酬频繁,喝酒抽烟,习惯夜生活,如夜晚在舞厅、酒吧游乐,睡眠不足者。对于这一种内伤脾胃病,若只考虑疲劳,纯用甘温补气药,则火、湿更盛,更加烦躁,舌苔更腻,纳食更差;若仅从郁火考虑,纯用苦寒泻火药,则损伤元气阴液,加重疲劳;若只看到舌苔厚腻,纯用芳香化湿药,则更加燥热。由于这类患者初诊时,多数把疲劳倦怠列为主诉,自认为太虚,希望吃补药,因此,临床经验不足的医生,多用温补法处方,或者补脾,或者补肾,结果越治患者越难受、越疲劳。这种病证类似于暑湿损伤元气病,暑为火邪,暑多夹湿,本病虽然不是暑湿所致,但却由内生之火、湿相结,火湿损伤元气、津血而发。鉴于这类病已经是一种常见的现代病、难治病,因此,我将其称为“内生火湿损伤元气病”。对其辨治主要用东垣清暑益气汤法化裁。如前所述,清暑益气汤中有保元汤大补元气、生脉散补气生津、当归补血汤补气生血,是补虚治疗火湿损伤气血津液的有效药组；苍、白术,青、陈皮，泽泻等药除湿降浊,是治疗湿浊内郁,湿阻脾胃的重要药组；黄柏苦寒泻火,葛根、升麻散郁火透邪热,是治疗火热证的关键药组。因此,清暑益气汤一方能够补虚,除湿,泻火,是治疗“内生火湿损伤元气病”的基础用方。临床上必须根据火证、湿证、元气损伤证的孰多孰少变通应用东垣清暑益气汤,具体的变通手法如下。如火郁深重,火证明显,表现为舌红赤绛、心烦急燥、全身燥热不舒者,仿补脾胃泻阴火升阳汤(黄芪、人参、炙甘草、苍术、柴胡、升麻、羌活、黄芩、黄连、石膏)中用黄连、黄芩、石膏泻火之法,合入此方,在清暑益气汤中加黄芩、黄连、生石膏、柴胡;甚至再加知母、栀子,即合入黄连解毒汤、白虎汤;火热尤甚者,再加大黄,即合入三黄泻心汤。如大便干燥,或大便黏滞不爽者,合东垣枳实导滞汤(大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻)。如舌深绛,表现为火热蕴结血分者,再加生地、赤芍、丹皮,即合入清热地黄汤(原犀角地黄汤)法。如湿郁太甚,湿证明显,表现为舌苔厚腻、口中黏腻、口气臭秽、脘痞腹胀、饮食无味,大便溏而不爽者,仿升阳益胃汤(黄芪、人参、炙甘草白芍、白术、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、独活、羌活、防风、柴胡、黄连、生姜、大枣)中配用白术、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、独活、羌活、防风的手法,加半夏、茯苓、独活、羌活、防风,甚至草果、藿香、白蔻仁等以加强祛湿。如火湿损伤元气,气血津液虚损证明显,表现为疲劳困倦,头昏眩晕,四肢倦怠者,重用清暑益气汤中的保元汤、生脉散、当归补血汤。“内生火湿损伤元气病”患者最易兼见头痛、眩晕,颈肩疼痛、拘紧酸沉,腰背酸痛等。头痛者,仿照李杲治疗热厥头痛的清上泻火汤(黄芪、生甘算,炙甘草、当归、生地、苍术、升麻、柴胡、防风、羌活、荆芥、蔓荆子、藁本、川芎、细辛、红花、黄连、黄柏、黄芩、知母)的配伍手法,在变通清暑益气汤中加蔓荆子、藁本、川芎、细辛、红花等,疏风通络止痛。眩晕甚者,合入东垣半夏白术天麻汤(黄柏、干姜、天麻、苍术、白茯。黄芪、泽泻、人参、白术、炒曲、半夏、大麦柏曲、橘皮),以祛风降痰。如颈肩痛、腰背痛者,仿照东垣羌活胜湿汤(羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子)与通气防风汤(防风、羌活、陈皮、人参、甘草、青皮、白豆蔻、黄柏、升麻、柴胡、黄芪)的配伍手法,合入此两方之一。“内生火湿损伤元气病”中不少男性患者,特别是经常饮酒者,可兼见性功能减弱、阴囊潮湿、发凉、小便臊臭等。遇此,不得用补肾药,应在变通清暑益气汤中,合入李杲治疗阴痿阴汗臊臭的专方龙胆泻肝汤(龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归尾)或清震汤(羌活、酒黄柏、升麻、柴胡、苍术、黄芩、泽泻、嘛黄根、猪苓、防风、炙甘草、当归、藁本、红花),以清泻肝经湿热。“内生火湿损伤元气病”中不少女性患者,可出现月经不调,在应用变通消暑益气汤治疗时,可合人李果治疗妇人月经不调的专方调经升阳除湿汤(黄芪、炙甘草、当归、苍术、升麻、柴胡、羌活、独活、防风、藁本、蔓荆子)或升阳举经汤黄芪、人参、炙甘草、当归、生地、白芍、川芎、桃仁、红花,白术、柴胡、本、防风。弟活、独活、肉柱、炮附子、不细辛),以调养气血,调治月经。我用变通清暑益气汤法治疗慢性疲劳综合征属于“火湿损伤元气病”者,可谓不胜枚举,此仅介绍验案二则如下李某,男,30岁,年3月8日初诊,竖理。半年来疲乏无力,四胶图俗,周身沉重,胸闷,气短,题,不解乏,大脑昏沉,自觉处理事情已经不能果断,每逢下午精神状态极差,连话也不想说。心烦急躁,头痛,眼睛疼痛干涩,口苦,口中黏腻,腹胀,大便时干、时黏滞不爽,有解不尽感每日因工作应酬饮酒,舌红赤有瘀点,苔黄白相兼而厚腻,脉弦滑数、两寸不足。此系典型的火湿损伤元气病,元气虚证、火证、湿证三证并重,用变通清暑益气汤化裁,处方:生黄芪20g,生晒参3g,炙甘草6g,当归10g,麦冬20g,五味子10g,苍、白术各10g,青、陈皮各8g,泽泻15g,神曲10g,升麻10g,葛根10g,黄柏10g,黄连6g,黄芩10g,生栀子10g,酒大黄8g,柴胡15g,清半夏12g,生要5g,防风6g7剂,年3月15日二诊:服药第2天眼睛疼痛干涩消失,自述情绪甚至性格都有变化,浑身舒畅,头脑清爽,处事果断,疲劳、嗜睡症明显减轻,服药后痛快泻稀便两次,脘痞腹胀消失,食欲增加。诊舌红润不干,苔转薄白,脉弦、关滑大,继续用上方合平胃散,加厚朴10g,考虑每日饮酒,加积子30g。7剂。诸证痊愈。其后,患者每隔一段时间来诊一次,希望服此方几副,以作预防。宫某某,男,38岁。年2月19日初诊。经理。一年来一边工作,一边在某大学在职读管理学硕士学位,因工作学习压力过重,心情紧张,遂眩晕,头痛,周身疲乏,四肢倦怠无力,心悸,胸闷,胃脘痞满,无食欲,腹胀,大便溏,每日1~2次,黏滞不爽。口干渴,心烦,急躁,心中惯愦然不安曾屡请名医,选进补药,而越治越重。诊时见舌赤绛,苔黄厚腻、满布舌面,右脉沉滑虚数,左脉模糊滞涩。辨为内生火湿损伤元气病,属于火、湿、元气损伤并重证。用变通清暑益气汤法,处方:生黄芪20g,生晒参38,炙甘草6g,当归10g,麦冬g,五味子桂枝g,苍第十七章消益气生津法及其代表方证自术各青、陈皮1g,泽泻15g,茯苓30g,清半夏12g,草果3g,黄柏18,黄连6g,黄芩10g,生石膏30g,酒大黄3g,柴胡15g开麻10g,葛根15g。7剂。年2月26日二诊:眩晕、头、疲倦、心悸、胸闷、烦躁、腹胀、脘痞等症大减,大便成形,每日1次,全身轻松清爽。唯颈肩拘紧不适,脉沉细弦略数,舌仍赤,苔黄腻。上方减大黄,加防风8g,羌活8g。7剂。年3月5日三诊:诸症消失,用一诊方减桂枝,加芜活8g,7剂以善后。3.李杲补脾胃升阳益气法的组方规律补脾胃升阳益气是李杲脾胃学说的核心理论,基于这一理论所制定的方剂有补中益气汤、清暑益气汤、清燥汤、升阳散火汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、调中益气汤、半夏白术天麻汤、助阳和血补气汤、神效黄芪汤、圆明内障升麻汤、温卫汤、丽泽通气汤、益气聪明汤、清上泻火汤、调经升阳除湿汤、升阳举经汤等,这类方剂有神奇的临床疗效,在治疗现代难治病方面具有重要的临床价值。为了掌握这类方剂的组方与应用规律,现扼要介绍其组方的基本手法。这类方剂的组成结构主要有以下五个方面。第一,针对元气损伤、津血不足证而补元气、生津血:用保元汤、生脉散、当归补血汤,选黄芪、人参、麦冬,当归、五味子等。如补中益气汤中有黄芪、人参、炙甘草、当归;清暑益气汤中有黄芪、人参、炙甘草、当归、麦冬、五味子。第二,针对脾胃湿浊阻滞证而除湿降浊行滞:药用苍术白术、陈皮、青皮、茯苓、泽泻、神曲等。如清暑益气汤有苍术、白术、陈皮、青皮、泽泻:升阳益肾汤有白术,获苓。半夏、陈皮、泽泻等。第三,针对火热郁结证而清火热:药用黄柏、黄连、黄苓、生石膏、知母,或大黄等。如清暑益气汤有黄柏;升阳益胃汤有黄连;补脾胃泻阴火升阳汤有黄芩、黄连、石膏;温卫汤有黄柏、知母、黄连;清上泻火沥有黄连、黄柏、黄芩、知母。第四,针对清阳下陷不升证而升发阳气:药用柴胡、葛根、升麻。如补中益气汤有升麻、柴胡;升阳散火汤中有升麻、葛根、柴胡第五,针对湿浊内聚、清阳不升、气机阻滞证而加用风药;风药可以升发阳气、风药能够胜湿,风药善理气行滞,是李呆方中尤为特殊的药组。常用风药有防风、羌活、独活、白芷等,如升阳散火汤有羌活、独活、防风;升阳益胃汤有独活、羌活、防风;助阳和血补气汤有防风、蔓荆子、白芷;温卫汤有羌活、防风、白芷。临证时须根据元气津血损伤、湿浊郁滞、火热郁结的孰轻孰重、孰多孰少,遣药组方,方能不偏不倚,准确对证而取得疗效五)清暑益气汤类方三仁汤有关问题的讨论1.三仁汤与和解少阳三焦法叶桂《温热论》指出:“论病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或温胆汤之走泄。”在这里,叶氏提出了湿热“邪留三焦”的病机与“分消上下之势”法的概念。并把“分消上下之势”法具体分为“杏、朴、苓等类”的“近时”之法与温胆汤为代表的“走泄”之法。三焦也属少阳,邪留三焦,亦如伤寒中少阳病;伤寒少阳病需用小柴胡汤和解表里,湿热邪留三焦则要分消上下之势,代表药用杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下。三仁汤法正是以这一理论为基础而制定的,它具有分消上下之势的作用,是治疗邪留三焦的代表方。三仁汤分消三焦法实际上也是一种“和法”,与小柴胡汤和解少阳有一手一足之妙。三仁汤上下分消手少阳三焦而和;小柴胡汤疏利足少阳而和。三仁汤和解三焦少阳;小柴胡汤和解胆之少阳。少阳主枢机,任何原因引起枢机不利,都会出现气机失调的病证,在三焦少阳主要表现为气水代谢障碍,如湿郁三焦的胸脘痞满舌苔厚腻等;在胆之少阳则表现为气机障碍,如胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。因此,三仁汤有着与小柴胡汤类似的广阔的临床应用范围,这正是该方能够治疗各科杂病湿热证的机理之所在。我在临床上,常将三仁汤与小柴胡汤合方,取名为“柴胡三仁汤”,用以治疗湿热郁阻少阳之三仁汤证与小柴胡汤证并见证,有不可思议的疗效。2.关于湿温“三禁”吴瑭在论述三仁汤方证时提出了湿温“三禁”说:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。”其本意在于:湿温初起多见“头痛恶寒,身重疼痛”等类似于伤寒的表现,易被误诊为太阳病而用麻桂剂发汗,湿温之“胸闷不饥”脘痞等表现容易被诊为胃肠积滞内结的阳明腑实证而用硝黄攻下;其“午后身热”又易于被误认为阴虚而用滋补剂。因此,他提醒人们湿温要忌用汗法、下法、滋补法。吴瑭说的是湿温治疗原则之常，临床上应根据证的变化灵活应用,不可教条地强调“三禁”。我曾经遇到一位夏末秋初患泄泻的病人,腹泻两个多月,日五六次,体重减少近10公斤,倦怠无力,疲惫不堪,眩晕,头重脚轻,呈现出典型的暑伤元气的清暑益气汤证;但舌苔厚戴黏浊,脘闷无食欲,舌边略红,又有典型的三仁汤证。据证用三仁汤,又取李杲益气升阳、除湿泻火法,加黄芪、红参、苍术、防风,三剂,霍然而愈。这是用三仁汤合温补法取效的典型病例。除此,我在临床上体会到,当湿热郁结,舌苔厚腻,用三仁汤效果不明显时,仿东垣升阳除湿用风药之法,加羌活、独活、荆芥、防风等疏风胜湿药,微微透汗多可取捷效;如伴有咳喘者,加少许麻黄宣肺疏表则疗效更好。另外,如果既有湿热郁结三焦的三仁汤证,又兼有胃肠积的大黄证时,必须在三仁汤分消三焦湿热中加大黄通肠腑积滞。三仁汤加大黄、枳实犹如治疗伤寒热结少阳的大柴胡汤,寓意深刻。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇