一、经方故事

一例典型的阳郁便秘

我还清晰地记得L大叔第一次来门诊时的一脸愁苦。

大叔今年63岁，近几年来，每当生活规律改变，或精神紧张时，就会出现便秘。最近因事烦扰，已便秘半月。现在大便二三日一行，燥甚，如羊屎状，排出极为困难，每次大便都痛苦不堪。小便时黄。双手发凉，怕冷。舌暗苔薄，右脉弦甚，左脉关弦。

进一步询问，患者虽怕冷，而饮冷未有不适。我当时对学生说：“这是典型的阳郁便秘，当用四逆散加味。”

处方：柴胡20g，白芍30g，枳实20g，生甘草6g，莱菔子10g，生大黄6g(后下，嘱：视便秘改善情况而斟酌用量)。6副。

二诊时，大叔告诉我：服前方一副半，即大便通畅，之后5副药均未加大黄，大便一直每天一次，甚畅。纳佳，眠可。

原方减去大黄、莱菔子，加火麻仁，并减轻柴、芍、枳用量。服药后大便日一次，顺畅。后用加味四逆散袋泡茶调理。

因为疗效满意，大叔又将患有慢性胃炎，并有双下肢深静脉血栓、高血压等病的妻子带来看病。

本病例看似简单，但实有可讨论之处。首诊时，有学生感到疑惑：该患者年纪较大，便秘伴有怕冷，而且四末凉，是否应该辨为阳虚便秘，用温脾汤之类的方剂？

我遂分析如下：

第一，患者虽怕冷，而饮冷未有不适，这是辨证的眼目。患者为什么会肢体怕冷？因为阳气郁结在里，不达四末和体表；四末、体表失于温煦，则怕冷。患者为什么饮冷未有不适？因为阳热郁结在里，饮冷则有助于清在里之郁热，故饮冷甚适。

第二，患者每当生活规律改变，或精神紧张时，就会出现便秘。这是阳郁(或气郁)便秘最常见的诱因。此外，舌脉也支持阳郁便秘的诊断。

第三，阳郁所致四末凉，甚至怕冷的病机，我常比喻为：因为暖气管道阻塞，虽然锅炉房仍在烧火，但暖气片还是冰凉。其治法在于疏通管道而不是添煤。如果盲目地添煤，效果将适得其反。

一则令“疑者起信”的四逆散医案

W大叔这次来门诊，他的欣喜之情，我想所有在场的人都能够感受到。他说：“真没想到，几副中药能达到这么快、这么好的疗效！吃了两周药，我的头晕几乎全好了，而且记忆力也回到了以前最好的状态。”他还举了个具体的例子，他说，以前学太极拳，一遍一遍地学，动作套路还是记不住。现在好了，学一遍就记下来了。不仅如此，他大幅度下降的视力也大有改善。

W大叔是本院一位同事的爱人，曾经是某单位负责人，现已退休。是一位很有深度、很有见地的长者。

我还记得大叔2周前来门诊的时候，是他爱人陪同的。当时，因为前面排队的病人还很多，他显得有点焦躁，不停地进诊室探看。现在回想起来，他当时心里一定在嘀咕：这位中医大夫头发也不怎么白啊，怎么会有这么多病人？我在这等这么久，值得吗？

好不容易轮到大叔了，他爱人向我介绍说，他本来还想只伸手不说话，先试试我的内功(诊脉的水平)，看到前面这么多病人反应效果都很不错，也就取消了这个想法。

W大叔今年55岁，糖尿病史多年，高血脂，冠心病(冠脉植入2个支架)，肺间质纤维化，自述血压偏低。刻下：头晕，昏沉2年，记忆力明显下降，视力也大幅下降。便秘，日一次，如羊屎状(排便不畅)，食用蔬菜则缓。心易烦，乏力。略怕冷。

舌略暗，苔薄黄，略腻。左脉关尺弦，寸浮大。右寸细涩，整体弦涩。辨为肝胃郁滞证。

处方：柴胡10g，炙甘草6g，枳实10g，白芍10g，丹参15g，草决明10g，生山楂10g。

W大叔服前方6副，即觉头脑清凉，头昏沉症状明显减轻，大便亦见好转。前方略调整，继进6副。持续两年的头晕几乎全除，记忆力明显好

转，视力回升。这次门诊，就出现了本文开头的那一幕。

W大叔本来是将信将疑，这次感受到了中医药的疗效，又介绍了两位病人前来。

二、临床体悟

(一)名医方论

清?尤怡：夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛扬之，使从外出；枳实之苦抑之，使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多。故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而制方之大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任。特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊。而其辅正逐邪、和解表里，则两方如一方也。(《伤寒贯珠集》)

今?秦伯未：本方主治传经热邪，阳气内郁的四肢厥逆证，故取四逆为名。由于柴胡与枳实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞；白芍与甘草同用，又能缓急止痛。总的功能，疏肝理脾，调气去滞，故亦常用于肝病。后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病，与其用小柴胡汤，不如用四逆散；既能针对疏肝，又无壅滞的流弊。(《谦斋医学讲稿》)

(二)理法探讨

四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、炙甘草4味药物等量组成，原书所治疗的病证是“阳郁厥逆“，即由于肝郁气滞，阳气内郁，不能达于四肢，而出现的四肢厥逆，属于“少阴病疑似证”。其病机并非阳虚不温四肢，而是气郁不得宣通，因此，在治疗上采用四逆散来宣畅气机。

四逆散在现代除了用于阳郁厥逆证之外，多用于肝脾气郁所导致的胁肋胀闷，脘腹疼痛等。笔者在临床过程中发现，本方还可以治疗以便秘为主症的阳郁证(我们称之为阳郁便秘)，而且这类病症在现代临床极为常见。

阳郁便秘的临床表现为：大便欠畅，或大便秘结，常伴有脘腹胀闷不适，食欲不振，四肢欠温，精神容易紧张，喜太息，或见胁肋胀闷不舒，舌质偏红或略见黯红，苔薄白，或薄黄，或略见厚，脉弦。

《神农本草经》记载：“柴胡，味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可见，柴胡能够治疗胃肠气滞、食积等胃肠病证，而“推陈致新”似乎说明它还具有一定的通便功能。所以，徐大椿在《神农本草经百种录》说：“柴胡，肠胃之药也。观经中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。”此外，在《伤寒论》原文中，以柴胡为主药的小柴胡汤不仅能够治疗少阳病，还能治疗以“大便硬”为主证的“阳微结”，可见柴胡具有行气导滞，疏通大便的功效。

此外，芍药，《名医别录》称它能够“利膀胱、大小肠”，张仲景在《伤寒论》条写道：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”也就是说大便溏泄的病人，如果要用芍药，应该减量。从另一个角度，我们可以理解为：内服较大量芍药可能会导致便溏腹泻。此处，芍药与泄热通便的大黄并提，就更说明了这一点，而现代也有不少“重用芍药”治疗便秘的临床报道，可见，芍药确实有通便之效。汉代芍药不分赤白，笔者在治疗阳郁便秘时，一般使用白芍。如果阳郁较甚，内热明显，可以赤白芍同用。

枳实苦辛酸温，能破气除痞，化痰消积。炙甘草味甘性温，可以补脾益气，调和诸药。四药合用能达到疏肝理脾，解郁通便的作用，用于治疗阳郁便秘，疗效甚佳。内热盛者，可加大黄，气滞甚者，可加莱菔子。

此外，除消化系统疾病之外，一些现代常见病，如高脂血、脂肪肝、糖尿病、焦虑症、抑郁症等，如果辨证属于肝脾气郁证，均可使用本方加味治疗。

各种内伤杂症，若辨证属于肝脾气郁，单用本方即有良效；若兼有胃热脾寒、虚实夹杂，则与半夏泻心汤合用；若兼有血瘀水停证，则与当归芍药散合用；若兼有痰气郁结，则与半夏厚朴汤合用。随证化裁，皆有疗效。

此外，临床各种痛证(包括头身肢体、内脏等)，若有辨证属气滞血瘀水停，笔者常用本方合当归芍药散、桂枝茯苓丸治疗，常常能达到意想不到的效果。