陈镜合医案：
蔡某，男，37岁
年8月10日初诊：患者自诉反复胃脘部胀痛1年余，加重3日。近1年来胃痛、胃胀反复发作，迁延不愈，每因情志不遂而加重，医院诊治，给予制酸剂、胃肠动力药及清热和胃中药等治疗疗效不佳。
近3日上腹部胀满而痛，食后明显，嗳气频频，伴情绪抑郁，头晕失眠，纳不佳，大便不畅，舌淡红，苔薄白，左寸关脉弦，右关脉濡细。做纤维胃镜检查提示为胃黏膜花斑样充血水肿，幽门螺杆菌阴性。西医诊断为慢性胃炎。中医诊断为胃脘痛。辨证属肝郁脾虚，肝胃不和。治宜疏肝扶脾，行气止痛。方用柴胡疏肝散加味，药用：柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、川楝子、郁金、延胡索各10克，陈皮、炙甘草各6克。水煎服，每日1剂，5剂。
年8月15日二诊：脘腹胀痛、嗳气已明显减轻，心情舒畅，唯纳食不佳。上方去川楝子、延胡索，加太子参30克，白术10克，服用7剂后，症状基本消失，胃纳转佳。服用逍遥散调理，嘱注意饮食调节，保持心情舒畅，又治疗1月后病愈。
按语：陈老认为情志内伤是部分慢性胃病患者久治不愈的重要病因。《素问·六元正纪大论篇》日：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”气郁日久，常致肝郁脾虚。又有久病脾虚，土虚木乘，邪气干胃而发胃痛。肝脾失调、肝郁脾虚证临床较常见，表现为胃脘胀痛，嗳气、泛酸或胸胁胀闷，或兼见纳差、头晕、气短、便溏、舌质淡、脉弦等脾虚证，随情绪波动尤为明显。治以疏肝扶脾，权衡虚实变化，常选用柴胡疏肝散或越鞠丸加厚朴、砂仁、太子参等。疏肝解郁喜用香附、川芎、砂仁为主。香附性平不寒，味香走窜，善开郁气，兼消痰食；合川芎行肝气；砂仁通行结滞，和胃醒脾。三药为扶脾运脾之要药，合用可奏调和肝脾之效。若脾虚甚者用逍遥散加减。如肝郁化热，不主张用苦寒清泄之品，恐中伤脾胃，致中气下陷，不利于气机升降。
马骏医案：
蔡某，女，28岁
初诊：患者自诉1年前无何诱因而出现胃脘部胀满疼痛，恶心嗳气，时有泛酸，食后胀甚，经治疗后好转。1月前疼痛加重，胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。经服用西药及中药治疗20余日无明显效果，故慕名求治于马老。现症见神情抑郁，形体消瘦，脘胀连胁，嗳气则舒，时而疼痛，泛吐酸水，食少便干，月经量少，舌淡红，苔薄白，脉弦细。辨证属肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和。治宜舒肝解郁，理气和胃。方用舒肝汤加味，药用：柴胡、枳实、香附、郁金、梅花、槟榔、佛手各10克，白芍、乌贼骨、延胡索各15克，蒲公英20克，炙甘草6克。水煎服，每日1剂，4剂。
二诊：服上药后，脘胀基本消失，大便通畅，仍泛酸，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。前方加黄连6克，吴茱萸3克，炒谷芽、炒麦芽、神曲各10克。水煎服，每日1剂，7剂。
三诊：服上药后，胃脘痛消失，仅时有痞满、泛酸，食欲渐增，身疲乏力。气机始通，然脾虚之象已见，治宜健脾理气消食。方用香砂六君子汤加减，药用：生黄芪、茯苓、延胡索各15克，党参、炒白术、陈皮、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、神曲各10克，砂仁3克，乌贼骨20克，广木香、炙甘草各6克。水煎服，每日1剂，10剂。
四诊：服上药后，月经来潮，量少色淡，3日即净。余症及舌脉同前，前方加当归10克，继服14剂。后以香砂六君子汤合归脾丸加减治疗6月之后，诸症消失，月经复调。为防止复发，现间断服用香砂养胃丸。复查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡瘢痕期，病告痊愈。
按语：肝主疏泄，恶抑郁而喜畅达。所谓“疏泄”，乃指肝脏对机体的精神情志、饮食运化、水液代谢等多种生理活动的燮理作用。若七情过极，气机郁滞，首先损害的是肝胆的疏泄功能，因木郁而致其他各脏气机之郁。故马老认为，木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。故行气必须以疏利肝胆气机为主，即顺其条达畅茂之性，伸其郁，开其结，行其气，化其血，俾春气升而万物化安。从脏腑相关看，木郁而土壅，肝木克伐脾土，脾病每多缘由肝郁，故疏肝理气亦可治脾胃病。但肝为刚脏，体阴而用阳，最宜苦泄凉润，大忌燥涩呆补，故临床上马老常治宜舒肝解郁、理气和胃。方用自拟方舒肝汤，药用：柴胡、白芍、炙甘草、香附、郁金、蒲公英、梅花、佛手、炙甘草。嗳气频作加旋覆花、老刀豆；胃脘痛甚，可酌加川楝子、延胡索、紫苏梗、木香；胃脘嘈杂，心烦口苦去柴胡，加炒栀子、黄芩；便干加槟榔或酒大黄；泛酸加黄连、吴茱萸，吐酸明显再加乌贼骨。如此，可达和解内外，交通上下，疏通气血的目的。方虽寻常，往往以平淡制胜。
邱健行医案：
陈某，男，57岁
初诊：患者自诉反复上腹痛8年余，加重20日。8年前因嗜食辛辣后，出现上腹部剑突下胀痛，饥饿时及夜间发作，每次疼痛持续1小时左右，进食后可缓解，伴嗳气，泛酸。做胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，间断服制酸药（具体药物不详）治疗后，病情时好时坏。20日前，因工作紧张，上腹部胀痛加重，嗳气，无泛酸，伴乏力，口干口苦，纳少眠差，大便干结，舌淡暗，苔黄厚，脉弦细略数。查体上腹轻压痛。经胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性(++)。中医辨证属脾气阴两虚，胃湿热夹疲，兼肝郁气滞。本案患者久病，脾气阴受伤，湿热中蕴，加之工作紧张，肝郁血瘀化热，证属本虚标实，拟先祛邪，后扶正。治宜先清胃化湿，疏肝通络。药用：蒲公英15克，夏枯草12克，白花蛇舌草、茵陈各15克，柴胡10克，枳壳、白芍、川楝子、延胡索、郁金各15克，鸡内金12克，甘草6克。水煎服，每日1剂。
7日后复诊：服上药后，上腹痛止，但仍感腹胀、矢气多，嗳气，乏力，纳眠稍改善，大便正常，舌暗淡，苔薄黄，脉弦细。湿热已去大半，脾气阴虚明显，此时治宜健脾益气，养胃生肌，疏肝活血，兼清余热。药用：黄芪、太子参、白术、石斛各15克，白及12克，乌贼骨15克，浙贝母10克，郁金15克，佛手10克，枳实15克，三七粉（冲服）3克，蒲公英、白花蛇舌草各15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。
服7剂后复诊：腹痛未发作，平躺或夜间偶有腹胀不适，口干苦减轻，精神好转，大便调，舌稍暗淡红，苔薄白，脉弦细。后用此方加减，续服1月而愈。随访1年未见复发。
按语：泛酸是溃疡病常见症状之一，溃疡病是胃酸自身消化所致。故在治疗溃疡病方中均加入具有制酸作用的乌贼骨，其他具有制酸的碱性药物如煅瓦楞子、珍珠层粉、煅牡蛎等均可选用。从而减轻胃酸对溃疡病灶的侵蚀，这对缓解疼痛及促进溃疡的愈合均有良好的作用。
胆汁反流到胃腔，破坏胃黏膜屏障，是导致胃黏膜炎症、糜烂及溃疡的原因之一。故防治胆汁反流对本病的治疗十分重要。邱老对87例在胃镜下见黏液黄染、有胆汁反流的患者进行临床观察，多数有胃脘灼热痛，伴胸胁胀痛不适，口苦或呃逆苦水，舌边偏红，苔黄厚腻等湿热证候表现。《素问·痿论》云：“肝气热，则胆泄口苦。”又云：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”根据患者的临床表现及中医理论，邱老认为胆汁反流的发生，主要与肝郁胆热、胃失和降有关。据“六腑以通为用”、“以降为顺”、“以降为和”的胃肠生理特点，对有胆汁反流者，在辨证论治的基础上配以疏肝利胆、降逆通腑之品，使胆汁循常道，其中疏肝利胆药，选用柴胡、佛手、郁金、素馨花、茵陈、夏枯草、枳壳、栀子、川楝子；降逆药，选用旋覆花、代赭石、竹茹、法半夏、紫苏梗、沉香；通腑药，选用枳实、厚朴、大腹皮、大黄等。
总之，脾胃虚弱是溃疡病的主要病机，本病的活动期与肝郁化热化火及脾胃湿热有关；迁延不愈则与胃络瘀阻密切相关，胃酸增高为本病的普遍现象。故本病的一般治疗应予补益脾胃，佐以疏肝、清热、制酸、通降、活血之法。方药如以四君子汤为基础方，加蒲公英、郁金、乌贼骨、厚朴、丹参等随症加减治疗。对肝郁化热及胃热证明显者，先采用清热泻火为主，后予健脾之法治疗；对胆汁反流者，则应配以疏肝利胆、降逆通腑之品。临床实践证明，能明显提高溃疡病的治疗效果，值得后学借鉴。
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