新加达原饮退热案一则

患者罗XX，男，66岁。

主因“间断发热11天”，由门诊以“发热待查”入院。

现病史：

10月3日，患者外出爬山受凉、食用烤肉后出现发热。Tmax：39.6℃，伴寒战汗出，无咳嗽，有少量白痰，无肌肉关节疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，患者自行服用连花清瘟胶囊，后汗出热退，T：36.8℃。

10月4日至10月7日患者间断发热，10月7日就诊于外院，血常规：WBC:3.02×10^9/L,CRP:10.2mg/L。胸CT示：右肺少许结节，考虑陈旧病变；右上叶前段肺气肿较前无著变；右肺中叶膨胀不全较前加重，双肺下叶新发膨胀不全。诊断为“发热待查”。予西他沙星片mgqd抗感染治疗，对乙酰氨基酚退热，服药后患者汗出热退。后患者仍间断发热，体温波动在38.2℃-39.6℃之间。

后就诊于我院发热门诊，查血常规：WBC:2.5×10^9/L，CRP23.29mg/L。胸CT:双肺多发条片状实变，考虑膨胀不全；双侧胸膜增厚。为进一步治疗，收住急诊病房。患者住院期间，采用纯中医治疗，未行输液，口服西药等治疗措施。

10月16日：症状：间断发热，体温Tmax：39.6℃，发热时寒战伴汗出，欲得覆被，精神稍差，无咳嗽，咽中少量白痰，稍怕冷，无关节肌肉疼痛，无腹痛腹泻，口干，纳一般，眠可，小便黄，大便通畅。T：38.5℃，P：次/分，R：22次/分,Bp：/67mmHg。神志清楚，精神可，心肺腹及神经查体未见异常。舌胖，色暗红，苔白腻，脉弦滑数。

证属：内有积食，复感寒邪

治则：散寒祛湿，化痰消积

予五积散加减：

麻黄15

桂枝15

白芷15

炒苍术30

炒枳壳15

生姜30

桔梗10

姜厚朴15

甘草片10

茯苓30

当归10

川芎10

法半夏15

陈皮10

赤芍15

白芍15

*3付，水煎服，日一剂，分5次服用10月19日：服药后，患者仍恶寒发热，恶寒较前减轻，服中药后可退热，T：37.5-39.8℃，有汗，口干，头沉，无头身疼痛，大便调，小便不黄。舌暗红苔黄厚，脉浮弦滑。

证属：内热郁闭，邪伏膜原

治则：清透郁热，祛邪外出

予新加达原饮加减：

青黛10

赤芍30

生石膏30

北柴胡30

酒黄芩30

酒大黄5

蝉蜕30

醋乳香10

白芷15

姜黄15炒僵蚕30草果仁10*5付，水煎服，日一剂，分五次服

该方服用1剂后，患者疹出，3剂后，热退，体温最高不超过37.1℃。

10月25日复诊：患者热已退，口干，无乏力，大便每日3次。舌淡暗苔薄黄腻，脉弦。

证属：肝郁脾虚，湿热未尽

治则：疏肝健脾，燥湿化痰

予小柴胡汤、黄连温胆汤：

柴胡15

黄芩15法半夏15党参15生姜15大枣10生甘草10黄连10枳壳10竹茹10青陈皮10茯苓30*3付，水煎服，日一剂。

按语

瘟疫早期的治疗方法主要有两种：一为仲景之微汗法；二是吴又可之开达膜原，调整气机，宣畅三焦之达原法，使邪或从内陷，或从汗解。

达原饮为明朝中医吴又可所创，载于《温疫论》：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”

该方由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成，临床以之治湿热中阻，枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，便溏等疾颇验。

在达原饮的基础上加减，组成新加达原散，该方综合“达原饮”、“升降散”、“小柴胡汤”之义。共奏清热透邪、宣畅气机之功。

方中升降散也是蒲辅周、赵绍琴两代大医皆赞誉的方子。蝉衣、僵蚕皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。“火郁发之”，二药皆升浮宣透，故可疏透郁热。

温病的本质是郁热，热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，使热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛、味苦、性寒，善行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。

大黄降泄，使热下趋，温病初起之表证，实为里热之标象，虽有表证，实无表邪，与伤寒之邪客肌表不同，故无引邪入里之虑。正如叶氏治风温，屡用栀子豉汤，全力清透里热；又如杨栗山言：“伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。”且大黄非专为燥屎而设，临床中有以泄热而用者，有以解毒而用者，有以祛瘀逐痰而用者，有以疏泄结气而用者。用法灵活，不可胶柱鼓瑟。

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